Polyarthrite rhumatoïde réfractaire : signal d'efficacité confirmé pour une thérapie CAR-T anti-CD19

Les thérapies cellulaires CAR-T, encore peu cantonnées à l'hématologie oncologique, font une entrée remarquée en rhumatologie. À l'EULAR 2026, qui s'est tenu à Londres du 3 au 6 juin, Fredrik Albach (Charité Universitätsmedizin, Berlin) a présenté en session orale les données actualisées de phase 1 de l'essai COMPARE évaluant le mivocabtagene autoleucel dans la polyarthrite rhumatoïde réfractaire ACPA-positive.

L'essai COMPARE — COMparison of B-cell dePletion by rituximAb and anti-CD19 CAR-T therapy in Patients with RhEumatoid Arthritis— est un essai prospectif, ouvert, contrôlé, de phase 1-2, conçu pour évaluer la sécurité et l'efficacité du mivocabtagene autoleucel (miv-cel) chez des patients atteints de PR active, ACPA-positive, difficile à traiter, et pour comparer son impact sur l'activité de la maladie à celui du rituximab, anticorps anti-CD20 constituant aujourd'hui l'un des recours standards dans cette situation. Le miv-cel est une thérapie CAR-T autologue entièrement humaine ciblant CD19, dotée d'une co-stimulation CD28, conçue pour induire une déplétion profonde et durable des lymphocytes B et, au-delà, une remise à zéro du dispositif immunitaire susceptible de se traduire par une rémission prolongée sans traitement d'entretien.

Six patients traités en phase 1

Les données présentées à l'EULAR 2026 portaient sur les six patients traités en phase 1, tous atteints de PR ACPA-positive réfractaire ayant épuisé de multiples lignes thérapeutiques. Le traitement s'est avéré globalement bien toléré, avec un syndrome de relargage de cytokines limité à des événements de grade léger à modéré, et sans neurotoxicité associée aux cellules effectrices immunitaires ni toxicité inattendue. Sur le plan pharmacodynamique, les cellules CAR-T se sont expansées rapidement, avec un pic atteint en trois semaines environ, suivi d'une décroissance progressive, et les lymphocytes B ont été efficacement déplétés dans le sang et les tissus.

Séroconversion des marqueurs

Les résultats d'efficacité constituent le point le plus saillant de cette communication. Une diminution marquée des auto-anticorps a été observée, avec une réduction médiane supérieure à 90 % et une séroconversion vers des taux normaux d'ACPA obtenue chez quatre patients sur six, et une normalisation du facteur rhumatoïde de type IgM chez cinq patients sur six. La séroconversion durable des marqueurs sérologiques constitue un résultat remarquable. L'ensemble des six patients a présenté une réduction substantielle de l'activité de la maladie, et 66,6 % ont atteint le critère ACR70 à la semaine 36 après une dose unique de miv-cel à 1 × 10⁸ cellules. Ce taux de réponse profonde, obtenu avec une administration unique et sans traitement immunosuppresseur d'entretien continu, n'a pas d'équivalent à ce jour dans la PR réfractaire.

Risque de rechute non écarté à ce jour

Sur le plan physiopathologique, les données illustrent le concept de réinitialisation immunitaire qui sous-tend l'intérêt des CAR-T dans les maladies auto-immunes. La déplétion profonde et transitoire des lymphocytes B CD19+ en périphérie et dans les tissus, suivie d'une reconstitution dominée par des lymphocytes B naïfs, s'apparente au phénomène observé dans les premières expériences menées dans le lupus et la sclérodermie. Cet effet suggère que le traitement ne se contente pas de réduire la charge auto-immune existante mais procède à une remise à zéro du répertoire lymphocytaire B, potentiellement susceptible d'induire une tolérance durable vis-à-vis des auto-antigènes citrullinés. La signification clinique de cette reconstitution — et notamment le risque de rechute à distance, lorsque des lymphocytes B mémoire pathogènes pourraient se reconstituer — demeure une question ouverte qui devra être tranchée par le suivi à long terme de ces patients et par les données de la phase 2.

Il convient de replacer ces résultats dans leur contexte méthodologique. L'effectif de phase 1 est restreint à six patients, ce qui interdit toute généralisation et expose aux biais inhérents aux petites séries. L'essai COMPARE a néanmoins la particularité d'inclure un bras comparateur actif avec rituximab, ce qui permettra de disposer, dans les phases ultérieures, d'une comparaison directe avec le traitement de référence pour les PR réfractaires aux inhibiteurs de TNF et aux autres biothérapies. La phase 2 de l'essai COMPARE a été initiée et est désormais entièrement recrutée, ce qui laisse espérer des données comparatives plus robustes dans un horizon de un à deux ans.

Ces données s'inscrivent dans un mouvement de fond qui redessine les frontières entre onco-hématologie et immunologie clinique. La question de l'accessibilité de cette thérapie complexe, qui nécessite une leucaphérèse, une chimiothérapie lymphodéplétive et une surveillance hospitalière spécialisée, sera centrale. 

Les données présentées à l'EULAR 2026 constituent un signal fort, qui légitime la poursuite de l'évaluation de cette stratégie dans la PR réfractaire et ouvre une perspective thérapeutique inédite pour des patients aujourd'hui en impasse.