Fractures, chutes et calcium-vitamine D : un dogme préventif fragilisé par les grands essais

Les chutes concernent près d’un tiers des adultes de 65 ans et plus chaque année et constituent une cause majeure de fractures, de perte d’autonomie, d’hospitalisations et de coûts de santé. La place du calcium et de la vitamine D dans l’homéostasie osseuse et la fonction musculaire a longtemps soutenu l’hypothèse d’un effet protecteur sur les fractures et les chutes, d’autant que les études observationnelles associaient faibles apports calciques, hypovitaminose D, perte osseuse et altération musculaire. Pourtant, les essais randomisés accumulés depuis les années 1990 ont progressivement érodé cette certitude.

Dans cette revue systématique incluant 69 essais et 153 902 participants, publiée dans The BMJ, la supplémentation en calcium seul ne réduit pas significativement le risque de fracture tous sites confondus, avec un risque relatif de 0,91, mais un intervalle de confiance compatible avec l’absence d’effet (IC à 95 % 0,81-1,01). La vitamine D seule ne montre aucun signal de bénéfice, avec un RR à 1,00 (IC à 95 % 0,95-1,06). L’association calcium-vitamine D atteint une réduction statistiquement significative du risque de fracture globale (RR 0,91 ; IC à 95 % 0,84-0,99), mais l’effet absolu reste faible et inférieur aux seuils jugés cliniquement pertinents.

Des bénéfices absolus trop modestes, sans signal robuste sur les chutes

Les analyses secondaires confirment ce message de faible bénéfice clinique. Pour l’association calcium-vitamine D, les réductions absolues estimées sont de l’ordre de 1 % pour les fractures tous sites, soit un nombre de sujets à traiter de 100, de 0,3 % pour les fractures de hanche, soit un NNT de 333, et de 1,6 % pour les fractures non vertébrales, soit un NNT de 63.

Ces gains apparaissent inférieurs aux différences minimales considérées comme importantes et semblent largement influencés par un essai ancien mené dans une population très à risque, composée de femmes âgées institutionnalisées, avec faible statut vitaminique D et faibles apports calciques. Aucun des trois schémas : calcium seul, vitamine D seule ou association, ne démontre de réduction statistiquement significative des chutes. Les nombreuses analyses en sous-groupes ne retrouvent pas d’hétérogénéité cohérente selon le niveau de risque, le lieu de vie ou les modalités de supplémentation.

Les données restent toutefois plus limitées chez les patients très à risque ou institutionnalisés, en particulier pour le calcium seul et l’association calcium-vitamine D. Sur la tolérance, l’article rappelle que le calcium est fréquemment mal toléré chez les sujets âgés, avec constipation, ballonnements, douleurs ou crampes abdominales ; l’association calcium-vitamine D a aussi été reliée, dans l’essai WHI, à une augmentation des lithiases rénales, avec un excès absolu faible, estimé à 0,05 %.

Vers une prescription moins réflexe, plus ciblée

Ces données proviennent d’une revue systématique et méta-analyse d’essais randomisés comparant calcium, vitamine D ou leur association à un placebo ou à l’absence de traitement chez des adultes ne recevant pas de traitement anti-ostéoporotique. Les auteurs ont interrogé Medline, Embase, CENTRAL, les registres d’essais, les abstracts de congrès et les références d’études jusqu’au 19 février 2025. Deux évaluateurs indépendants ont sélectionné les essais, extrait les données et apprécié le risque de biais selon ROB 2, puis la certitude des preuves selon GRADE.

La majorité des participants vivaient en ville et n’étaient pas à haut risque de fracture ou de chute, ce qui renforce la portée des conclusions pour la prévention primaire large, mais limite leur extrapolation aux patients carencés, institutionnalisés, traités par corticoïdes au long cours, atteints de pathologies osseuses spécifiques ou déjà sous traitement de l’ostéoporose, situations dans lesquelles calcium et vitamine D restent souvent utilisés comme co-interventions.

Selon les auteurs, ces résultats ne soutiennent pas une supplémentation de routine pour prévenir fractures et chutes dans la population générale adulte ou âgée. Ils plaident pour réévaluer les prescriptions automatiques, documenter les apports, corriger les carences authentifiées, privilégier les interventions à meilleure plausibilité clinique, exercice, prévention multifactorielle des chutes, adaptation de l’environnement, revue médicamenteuse, traitement spécifique de l’ostéoporose lorsqu’il est indiqué, et développer des essais ciblés sur les populations réellement déficitaires ou à très haut risque.