Lésion méniscale à 50 ans : la méniscectomie partielle sans réel bénéfice à 10 ans

Les lésions méniscales sont fréquemment observées chez les patients âgés de 50 ans, sans pour autant que ces lésions dites dégénératives soient toujours responsables des douleurs de genou rapportées. Ces lésions sont le plus souvent asymptomatique selon de nombreuses études et seraient surtout le signe d’une lésion arthrosique débutante. Pourtant, la méniscectomie partielle arthroscopique reste l’un des gestes orthopédiques les plus pratiqués dans le monde, notamment chez les patients d’âge moyen ou âgés avec une douleur du genou associée et/ou attribuée à une lésion méniscale dégénérative. Pourtant, depuis plus de dix ans, les essais randomisés comparant cette procédure à une prise en charge non chirurgicale ou à une chirurgie simulée ont progressivement érodé son rationnel clinique, en montrant peu ou pas de bénéfice symptomatique. À cette incertitude sur l’efficacité s’ajoute une inquiétude structurelle : en retirant une partie du tissu méniscal, l’intervention pourrait accélérer la dégénérescence articulaire et augmenter le recours ultérieur à une prothèse du genou.

Les résultats à 10 ans de l’essai FIDELITY, publiés dans le New England Journal of Medicine, renforcent nettement cette inquiétude. Chez des patients sans arthrose radiographique établie, donc a priori dans une population sélectionnée pour maximiser les chances de bénéfice de ‘intervention, la méniscectomie partielle n’apporte aucun avantage clinique durable par rapport à une chirurgie placebo. Au contraire, les différences ajustées à 10 ans sont plutôt en défaveur de la chirurgie : –9,4 points pour le score WOMET, évaluant les symptômes méniscaux et le handicap associé, –5,1 points pour le score de Lysholm, évaluant la fonction du genou, et +0,86 point pour la douleur après exercice.

Un signal structurel préoccupant

Les autres résultats vont dans le même sens et suggèrent que l’absence de bénéfice clinique pourrait s’accompagner d’un risque articulaire accru. Parmi les participants ayant complété le suivi à 10 ans et bénéficié d’une évaluation radiographique, une progression confirmée de l’arthrose est observée chez 52 des 64 patients du groupe méniscectomie partielle, soit 81%, contre 44 des 63 patients du groupe chirurgie placebo, soit 70%. La différence de risque ajustée est de 12 points de pourcentage, avec un intervalle de confiance à 95 % allant de –1 à 26, ce qui traduit un signal défavorable sans certitude statistique absolue.

Le recours à une procédure chirurgicale lourde ultérieure va également dans le même sens : 8 patients du groupe méniscectomie, soit 12 %, ont eu une prothèse du genou ou une ostéotomie tibiale haute, contre 3 patients, soit 4 %, dans le groupe placebo. Les analyses de sensibilité, incluant la censure des données rapportées par les patients après prothèse ou ostéotomie et l’imputation des données radiographiques manquantes, donnent des résultats cohérents.

Une chirurgie à réévaluer dans la pratique courante

Ces données proviennent d’un essai multicentrique, randomisé, contrôlé versus chirurgie simulée, conduit chez 146 adultes atteints d’une lésion méniscale médiale dégénérative. Tous les participants ont eu une arthroscopie diagnostique afin de confirmer l’éligibilité avant randomisation peropératoire vers une méniscectomie partielle ou une chirurgie placebo. Les participants et les évaluateurs ignoraient l’allocation, ce qui renforce la robustesse de l’évaluation des symptômes et de la fonction. Le suivi à 10 ans a été obtenu chez 64 des 70 patients du groupe méniscectomie et 69 des 76 du groupe placebo, soit 91 % dans chaque bras.

La population étudiée mérite toutefois d’être bien définie pour la pratique : il s’agissait de patients sans arthrose radiographique établie, ce qui limite l’extrapolation aux lésions traumatiques, aux genoux franchement arthrosiques ou aux situations de blocage mécanique vrai sur anse de seau. Mais cette sélection rend le résultat d’autant plus important : même dans un groupe à faible risque structural et théoriquement favorable à la chirurgie, le bénéfice attendu n’apparaît pas.

Selon les auteurs, ces données plaident pour limiter fortement la méniscectomie partielle arthroscopique dans les lésions méniscales dégénératives des patients d’âge moyen ou âgés, privilégier l’information partagée, l’exercice supervisé, l’optimisation antalgique et la prise en charge fonctionnelle, et réserver l’avis chirurgical aux situations atypiques ou mécaniquement invalidantes. Les recherches futures devront mieux identifier les rares phénotypes susceptibles de bénéficier d’un geste, mais la pratique de routine apparaît de plus en plus difficile à justifier.

 

Sihvonen, R., Paavola, M., Malmivaara, A., et al. (2013). Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. New England Journal of Medicine, 369, 2515–2524. NEJM
Sihvonen, R., Paavola, M., Malmivaara, A., et al. (2020). Arthroscopic partial meniscectomy for a degenerative meniscus tear: a 5 year follow-up of the placebo-surgery controlled FIDELITY trial. British Journal of Sports Medicine, 54, 1332–1339. BJSM