Contention mécanique et thromboembolie veineuse en psychiatrie : ce que révèle une étude danoise de grande ampleur

La thromboembolie veineuse (TEV) nosocomiale demeure un enjeu majeur de sécurité des patients, avec des taux rapportés en milieu psychiatrique très variables selon les séries, allant de 0,2 % à 3,5 %, et pouvant atteindre 12,5 % dans les groupes à haut risque. Le rôle spécifique des mesures de contention en psychiatrie dans la survenue de ces événements restait jusqu'ici mal caractérisé, faute d'études de taille suffisante et dotées de groupes de comparaison adaptés. Une étude de cohorte nationale danoise, publiée le 1er juillet dans le BMJ lien et accompagnée d'un éditorial, apporte des éléments de réponse robustes sur cette question.

Contention mécanique versus contention chimique

Menée par Viuff et ses collaborateurs à partir du couplage des registres danois des mesures coercitives en psychiatrie et des diagnostics hospitaliers, cette étude a inclus 24 423 patients hospitalisés en psychiatrie entre 2000 et 2022 ayant fait l'objet d'une contention mécanique (immobilisation physique par ceinture, sangles ou gants) ou d'une contention chimique (sédation forcée). Environ 40 % des patients relevaient du premier groupe, 60 % du second. La contention chimique a été retenue comme comparateur actif, jugé cliniquement le plus proche en termes d'indication, afin de limiter le biais d'indication inhérent à ce type de comparaison observationnelle. Une pondération par score de propension a permis d'équilibrer les caractéristiques initiales des deux groupes.

Une différence de risque de 1,8 pour 1 000 patients

Les résultats principaux montrent qu'à 30 jours après l'épisode de contention, l'incidence cumulée de TEV atteignait 3,5 pour 1 000 patients dans le groupe contention mécanique contre 1,7 pour 1 000 dans le groupe contention chimique, soit un risque relatif de 2,07 (IC95 % : 1,25-3,71) et une différence de risque de 1,8 pour 1 000 patients, correspondant à un nombre de sujets à traiter pour observer un effet indésirable de 548. À 90 jours, l'incidence cumulée atteignait 5,1 pour 1 000 dans le groupe contention mécanique contre 2,9 pour 1 000 dans le groupe contention chimique. Ce sur-risque relatif était maximal peu après la contention et se stabilisait à partir du huitième jour. Une analyse complémentaire en série de cas autocontrôlés, comparant chez les mêmes individus les périodes suivant la contention mécanique à leurs autres périodes d'hospitalisation, a confirmé cette association : le rapport des taux d'incidence de TEV atteignait 4,49 dans les 14 jours suivant la contention, diminuant ensuite progressivement pour rejoindre le niveau de référence au-delà de 30 jours.

Une association robuste

Cette approche, en éliminant les facteurs de confusion invariants dans le temps propres à chaque patient, renforce la plausibilité d'un lien causal avec la contention mécanique elle-même plutôt qu'avec les caractéristiques des patients qui y sont exposés.

Plusieurs analyses de sensibilité sont venues consolider ces résultats : le groupe des patients ayant changé de type de contention en cours d'hospitalisation, l'analyse en population de chevauchement, la prise en compte du tabagisme et de l'obésité comme facteurs de confusion non mesurés, ou encore la comparaison à la contention physique (partageant les mêmes indications légales que la contention mécanique, avec un risque relatif encore plus élevé de 2,70) ont toutes conforté l'existence d'une association robuste. Une relation dose-effet a également été observée, avec une augmentation de 6 % du taux de TEV par heure supplémentaire de contention mécanique, dont la durée médiane était de 13,4 heures. Le mécanisme physiopathologique avancé repose sur la stase veineuse liée à l'immobilisation prolongée, potentiellement majorée par l'effort physique lors de la mise en contention et par des facteurs de risque déjà présents chez les patients atteints de troubles mentaux graves.

Un risque de base à 1,5 pour 1000 hospitalisations

L'éditorial de Mueller et coll., qui accompagne cette publication, souligne l'intérêt de contextualiser ce risque relatif au regard du risque de base de TEV associé à l'hospitalisation psychiatrique elle-même, encore mal établi en raison de données majoritairement monocentriques et hétérogènes. Une étude britannique de référence l'estime à 1,5 pour 1 000 hospitalisations, ce qui suggère que la contention mécanique, et dans une moindre mesure la contention chimique, pourrait faire dépasser ce niveau de base. Une comparaison avec une enquête nationale anglaise sur la thrombose en médecine générale (taux médian de 3,0 pour 1 000 admissions) situe le risque après contention chimique dans une fourchette comparable, tandis que celui après contention mécanique apparaît supérieur.

Une thromboprophylaxie très complexe

Les auteurs de l'éditorial rappellent que contention mécanique et chimique ne représentent que deux des multiples facteurs de risque de TEV propres au contexte psychiatrique, aux côtés des antipsychotiques, de l'isolement, de la catatonie, de la démence ou d'une alimentation orale insuffisante. Cette diversité de déterminants souligne l'absence d'outil de stratification du risque validé spécifiquement pour cette population, les instruments conçus pour la médecine aiguë n'ayant pas été validés en psychiatrie. La question de la thromboprophylaxie reste par ailleurs complexe dans ce contexte particulier, en raison de préoccupations pratiques et sécuritaires spécifiques : acceptabilité de l'héparine de bas poids moléculaire par voie parentérale, risque hémorragique en cas d'automutilation, ou risque de strangulation associé aux bas de contention.

Sur le plan international, la contention mécanique reste largement pratiquée malgré des politiques de réduction de la coercition, avec une prévalence internationale pouvant atteindre 50 % des patients hospitalisés en psychiatrie selon les pays et les établissements, bien qu'elle soit devenue rare dans certains systèmes comme celui du Royaume-Uni. Sa justification en tant que mesure de sécurité de dernier recours reste débattue, faute de données de haute qualité démontrant un bénéfice clinique net. Les auteurs de l'éditorial appellent donc à réduire le recours à ce facteur de risque modifiable, tout en soulignant que les stratégies alternatives nécessitent elles-mêmes une évaluation rigoureuse, notamment quant au risque qu'elles ne fassent que déplacer le problème vers la contention chimique.

Pas de reco française

Au total, cette étude danoise, par son ampleur nationale et la convergence de deux méthodologies complémentaires, apporte l'une des démonstrations les plus solides à ce jour d'un lien entre contention mécanique en psychiatrie et risque accru de thromboembolie veineuse à court terme. Si le risque absolu demeure faible à l'échelle individuelle, ces résultats plaident pour une vigilance clinique accrue autour des épisodes de contention et pour le développement d'outils de stratification du risque et de stratégies de prévention personnalisées adaptées à cette population, dont le risque de base reste à mieux caractériser. Aucune donnée équivalente n'existe à ce jour pour la France ; l'ANSM ou la HAS ne semblent pas avoir émis de recommandation spécifique sur la thromboprophylaxie en contexte de contention psychiatrique.