Hallux rigidus : privilégier l'arthrodèse plutôt que la simple surveillance

L'hallux rigidus, ou arthrose de la première articulation métatarso-phalangienne, constitue la forme la plus fréquente d'atteinte dégénérative de l'avant-pied après l'hallux valgus. Elle se caractérise par une dégradation progressive du cartilage articulaire de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, entraînant douleur, raideur et perte de mobilité, en particulier lors de la phase propulsive de la marche, où la dorsiflexion de l'articulation est sollicitée de façon répétée. Cliniquement, l'affection se traduit par une douleur mécanique, une limitation de l'amplitude articulaire pouvant aller jusqu'à l'ankylose, et fréquemment une exostose dorsale palpable. Sa classification radiographique, selon Coughlin et Shurnas, distingue plusieurs grades de sévérité, de l'atteinte minime (grade I) à l'arthrose avancée avec pincement articulaire marqué (grade III), sans toutefois inclure les formes les plus sévères avec ankylose complète.

Une prise en charge débattue

La prise en charge thérapeutique de l'hallux rigidus reste débattue, en l'absence jusqu'ici de données comparatives robustes. Les options non chirurgicales, souvent proposées en première intention, comprennent la modification du chaussage, les orthèses plantaires visant à limiter la dorsiflexion, les infiltrations et les traitements antalgiques. Lorsque ces mesures échouent, plusieurs interventions chirurgicales sont envisagées, allant des gestes conservateurs de l'articulation, tels que la chéilectomie ou l'ostéotomie, jusqu'à l'arthrodèse métatarso-phalangienne, qui consiste en une fusion définitive de l'articulation. L'arthrodèse, bien que largement utilisée en pratique courante et considérée par de nombreux chirurgiens comme la référence pour les formes évoluées, n'avait jusqu'à présent jamais été comparée à l'évolution naturelle de la maladie dans un essai randomisé, ce qui laissait un doute méthodologique persistant sur son bénéfice réel par rapport à une simple surveillance.

C'est cette lacune que comble l'essai finlandais publié dans Annals of Internal Medicine lien, mené au sein du service d'orthopédie d'un centre hospitalier tertiaire. Il s'agit d'un essai randomisé contrôlé, monocentrique, en groupes parallèles, ayant comparé l'arthrodèse de la première articulation métatarso-phalangienne, réalisée par vissage et plaque dorsale, à une attitude de surveillance active (watchful waiting), chez des adultes de 40 ans ou plus présentant un hallux rigidus radiographiquement confirmé (grades I à III de Coughlin-Shurnas), symptomatique depuis plus d'un an, avec une douleur à la marche cotée à 4 ou plus sur une échelle numérique de 0 à 10. Les patients atteints de diabète de type 1, de polyarthrite rhumatoïde, ou présentant un angle d'hallux valgus supérieur à 15°, étaient exclus.

Supériorité de l'arthrodèse

Entre novembre 2021 et juin 2024, 90 patients ont été randomisés, à raison de 45 par groupe, avec un âge moyen de 58,1 ans. Le suivi à 12 mois, complété par 89 des 90 participants, a montré une différence cliniquement et statistiquement très marquée en faveur de la chirurgie : la douleur moyenne à la marche s'établissait à 1,3 point dans le groupe arthrodèse, contre 5,7 points dans le groupe surveillance, soit une différence ajustée de -5,0 points (intervalle de confiance à 95 % : -6,1 à -3,9), très largement supérieure à la différence minimale cliniquement pertinente fixée a priori à 1,7 point. Ce résultat conforte fortement la pratique clinique actuelle, en apportant pour la première fois une preuve de niveau élevé en faveur de l'arthrodèse par rapport à l'abstention thérapeutique, plutôt qu'une simple comparaison entre techniques chirurgicales.

Evaluation dans un seul centre

Les auteurs soulignent eux-mêmes la principale limite de leur travail, à savoir son caractère monocentrique, qui restreint la généralisation des résultats à d'autres contextes de pratique, d'autres techniques opératoires ou d'autres populations de patients. On peut également relever l'absence d'une comparaison avec les recommandations de pratique en vigueur en France, où l'arthrodèse métatarso-phalangienne demeure elle aussi l'intervention de référence pour les formes sévères d'hallux rigidus, mais où les indications relatives aux formes intermédiaires restent, comme ailleurs, affaire de discussion au cas par cas entre chirurgien et patient. Par ailleurs, l'essai ne permet pas de trancher la question du bénéfice comparé de l'arthrodèse par rapport aux gestes conservateurs de l'articulation tels que la chéilectomie, qui restent une option privilégiée dans les formes moins évoluées afin de préserver la mobilité articulaire.

Au total, cette étude randomisée, financée par la Fondation finlandaise de médecine (Suomen Lääketieteen Säätiö), apporte une preuve de haut niveau en faveur de l'arthrodèse de la première articulation métatarso-phalangienne chez les patients de 40 ans ou plus souffrant d'hallux rigidus douloureux invalidant la marche, avec un bénéfice antalgique très supérieur au seuil de pertinence clinique par rapport à une simple surveillance à un an.