MOGAD et NMOSD AQP4+ : bénéfices en vue lors de la phase aiguë pour les inhibiteurs du récepteur de l'interleukine 6

Une équipe nord-américaine et israélienne (Mass General Brigham, Mayo Clinic, NYU Langone, Rabin Medical Center) publie dans JAMA Neurology une série de cas rétrospective multicentrique évaluant l'intérêt des inhibiteurs du récepteur de l'interleukine 6 (IL-6RB), tocilizumab et satralizumab, en traitement de secours lors des poussées aiguës de la maladie associée aux anticorps anti-glycoprotéine d'oligodendrocytes de myéline (MOGAD) et de la neuromyélite optique associée aux anticorps anti-aquaporine 4 (NMOSD AQP4+). Ces deux molécules ont déjà démontré leur efficacité en prévention des rechutes dans ces pathologies, et leurs propriétés de stabilisation de la barrière hémato-encéphalique ainsi que leur action anti-inflammatoire rapide, observée dès quelques heures dans le syndrome de relargage cytokinique, en font des candidats potentiels pour limiter le handicap résiduel post-poussée, un mécanisme jusqu'ici peu exploité en phase aiguë.

Du tocilizumab ou du satralizumab dans le mois suivant le nadir clinique d'une poussée

L'étude a inclus tous les patients naïfs d'IL-6RB ayant reçu du tocilizumab ou du satralizumab dans le mois suivant le nadir clinique d'une poussée, entre janvier 2015 et décembre 2025, dans les quatre centres participants. Les données ont été extraites rétrospectivement des dossiers médicaux, la sévérité étant mesurée par le score EDSS et l'acuité visuelle logMAR. Les comparaisons statistiques ont reposé sur le test de Wilcoxon pour données appariées, avec un seuil de significativité à p < 0,05, et la méthodologie a suivi les recommandations STROBE.

18 poussées chez 17 patients traitées par IL-6RB dans le délai requis

Sur 935 patients MOGAD et 856 patients NMOSD AQP4+ ayant présenté une poussée durant la période d'étude, seules 18 poussées chez 17 patients ont été traitées par IL-6RB dans le délai requis (11 MOGAD, 7 NMOSD AQP4+), soulignant le caractère encore marginal de cette stratégie thérapeutique. L'âge médian au début de la poussée était de 51,9 ans, avec une nette prédominance féminine (66,7 %). Deux modalités d'usage ont été distinguées : une escalade thérapeutique après réponse insuffisante aux traitements de première et deuxième ligne, appliquée à 13 poussées sévères — toutes postérieures à mai 2024, ce qui traduit une évolution récente des pratiques —, et une instauration précoce en relais de maintenance pour 5 poussées moins sévères. Le score EDSS minimal médian était nettement plus élevé dans le groupe d'escalade (5,0) que dans le groupe de maintenance précoce (3,0), avec une atteinte parenchymateuse présente dans 62 % et 40 % des cas respectivement.

les IL-6RB seulement entre le 11ᵉ et le 28ᵉ jour

Les délais d'instauration thérapeutique illustrent le caractère tardif du recours aux IL-6RB dans la pratique actuelle : les corticostéroïdes étaient débutés en médiane 6 à 10 jours après le début des symptômes, les échanges plasmatiques vers le 15ᵉ jour, et les IL-6RB seulement entre le 11ᵉ et le 28ᵉ jour selon les associations thérapeutiques précédentes. Après les traitements de première et deuxième ligne mais avant l'administration d'IL-6RB, le score EDSS médian avait déjà diminué de façon significative par rapport au nadir (3,5 contre 5,0 ; p = 0,001), traduisant une part de récupération spontanée ou liée aux traitements antérieurs. À trois mois après l'IL-6RB, une nouvelle diminution significative était observée (score médian à 2,0 ; p = 0,03), avec une poursuite de l'amélioration entre le troisième et le sixième mois, tant dans la MOGAD (3 à 2) que dans la NMOSD AQP4+ (7,5 à 5,25). Sur le plan visuel, chez les 11 patients présentant une névrite optique, l'acuité visuelle s'est améliorée significativement à trois mois (logMAR médian de 0,85 à 0,1 ; p = 0,02), avec un bénéfice notable dans les deux entités, en particulier dans la NMOSD AQP4+ où l'atteinte initiale était la plus sévère.

Une tolérance satisfaisante

La tolérance a été jugée satisfaisante, avec seulement deux infections non mortelles rapportées parmi les 17 patients. Douze patients (71 %) ont poursuivi l'IL-6RB en traitement de fond après la poussée, ce qui constitue un argument pratique en faveur d'une transition sans interruption entre traitement de secours et traitement préventif.

Pas de lien de causalité  établi entre l'administration d'IL-6RB et l'amélioration observée

Les auteurs soulignent que ces résultats, bien qu'encourageants, ne permettent pas d'établir un lien de causalité entre l'administration d'IL-6RB et l'amélioration observée, dans la mesure où le schéma d'étude rétrospectif et non contrôlé ne permet pas de distinguer cet effet de la guérison spontanée ou de la contribution des traitements de première et deuxième ligne administrés en amont. Ils plaident pour la conduite d'essais randomisés contrôlés suffisamment puissants afin de déterminer si un recours plus précoce aux IL-6RB pourrait réduire le risque de rechute précoce, accélérer la décroissance corticoïde et améliorer le pronostic fonctionnel à long terme, le handicap résiduel dans ces pathologies étant principalement lié à une récupération incomplète après les poussées plutôt qu'à leur fréquence.

Sur le plan méthodologique, plusieurs limites méritent d'être signalées : effectif très restreint (17 patients, 18 poussées) sur une période d'inclusion de dix ans, absence de groupe contrôle, hétérogénéité des associations thérapeutiques préalables et des délais d'instauration, et risque de biais de sélection inhérent au caractère rétrospectif multicentrique.

A ce stade d'autres études sont nécessaires avant de valider ces traitements en phase aiguë.