Glomérulopathies : des données prometteuses avec la finérénone

Les glomérulopathies représentent l'une des principales causes d'insuffisance rénale chronique (IRC) et d'insuffisance rénale terminale dans le monde, touchant souvent de jeunes adultes dont la fonction rénale se dégrade progressivement tout au long de la vie. Si les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) constituent depuis longtemps le pilier de leur prise en charge, et si les inhibiteurs du SGLT2 ont plus récemment démontré leur efficacité néphroprotectrice dans ce contexte, la question de l'apport de la finérénone — antagoniste non stéroïdien des récepteurs minéralocorticoïdes — dans cette population spécifique restait largement ouverte. Une analyse exploratoire prédéfinie de l'essai FIND-CKD, publiée dans le JAMA en juin 2026 lien, apporte des éléments de réponse substantiels.

L'essai FIND-CKD est un essai de phase 3, international, randomisé en double aveugle contre placebo, conduit dans 24 pays auprès d'adultes atteints d'IRC non diabétique. Les critères d'inclusion retenaient soit un DFG estimé compris entre 25 et moins de 60 mL/min/1,73 m² associé à un rapport albuminurie/créatininurie entre 200 et moins de 500 mg/g, soit un DFGe entre 25 et moins de 90 mL/min/1,73 m² avec un rapport albuminurie/créatininurie entre 500 et 3 500 mg/g. Tous les participants devaient être traités par inhibiteur du SRAA à dose stable et maximale tolérée depuis au moins quatre semaines, et présenter une kaliémie inférieure ou égale à 4,8 mmol/L au dépistage. Les patients sous immunosuppresseurs pour une néphropathie dans les six mois précédents, ainsi que ceux atteints de néphrite lupique ou de vascularite associée aux ANCA, étaient exclus.

903 patients présentaient une glomérulopathie

Sur les 1 584 participants randomisés dans l'essai global, 903 (57 %) présentaient une glomérulopathie diagnostiquée par l'investigateur. Parmi eux, la néphropathie à IgA représentait le sous-type le plus fréquent (46,1 %), suivie de la glomérulosclérose segmentaire et focale (GSFS, 23,8 %), de la néphropathie membraneuse (10,0 %), de la glomérulonéphrite membranoproliférative (2,9 %) et d'autres glomérulopathies (17,3 %). L'âge moyen était de 51,1 ans, 40,1 % des participants étaient des femmes et 61,9 % étaient d'origine asiatique. Le DFGe moyen à l'inclusion était de 48,8 mL/min/1,73 m² et le rapport médian albuminurie/créatininurie de 839,6 mg/g. La quasi-totalité des participants (99,1 %) ont mené l'essai à terme, et environ 79 % disposaient d'une confirmation histologique de leur diagnostic.

Une différence absolue de 0,73 mL/min/1,73 m² par an en faveur de la finérénone

Le critère d'évaluation principal de l'essai global — la pente totale du DFGe entre l'inclusion et le 32e mois — était de −3,50 mL/min/1,73 m² par an dans le groupe finérénone, contre −4,23 mL/min/1,73 m² par an dans le groupe placebo, soit une différence absolue de 0,73 mL/min/1,73 m² par an en faveur de la finérénone (IC à 95 % : 0,22–1,24). Ce bénéfice s'avérait encore plus marqué dans les analyses restreintes aux cas confirmés par biopsie, avec une différence de 0,89 mL/min/1,73 m² par an (IC à 95 % : 0,31–1,47). Comme observé avec d'autres agents néphroprotecteurs tels que les inhibiteurs du SGLT2, la finérénone induisait une légère réduction aiguë initiale du DFGe dans les trois premiers mois (−1,01 mL/min/1,73 m² par rapport au placebo), suivie d'une atténuation nette du déclin chronique, estimée à 1,22 mL/min/1,73 m² par an (IC à 95 % : 0,72–1,73) entre le troisième mois et la fin du traitement.

Des effets positifs homogènes selon le sous-type de glomérulopathie

Fait notable, ces effets étaient remarquablement homogènes selon le sous-type de glomérulopathie (p d'interaction = 0,52 pour la pente totale) et indépendants de l'utilisation concomitante d'un inhibiteur du SGLT2 (p d'interaction = 0,81).

Sur le plan de l'albuminurie, la finérénone a réduit le rapport albuminurie/créatininurie de 42 % à douze mois (IC à 95 % : 35 %–48 %), avec un effet similaire sur le rapport protéinurie/créatininurie (−52 %, IC à 95 % : 43 %–59 %). Ces réductions étaient constantes dans tous les sous-types de maladies glomérulaires et non modifiées par l'utilisation initiale d'inhibiteurs du SGLT2. Une réduction supérieure à 30 % de l'albuminurie est généralement considérée comme le seuil de pertinence clinique prédictif d'un bénéfice sur les critères rénaux durs, seuil ici largement dépassé.

En ce qui concerne les événements cliniques, la finérénone a réduit de 26 % le risque du critère composite exploratoire prédéfini associant insuffisance rénale et diminution soutenue d'au moins 40 % du DFGe (7,42 contre 9,60 événements pour 100 patients-années ; HR = 0,74 ; IC à 95 % : 0,57–0,97). Ce résultat était cohérent dans les analyses limitées aux cas confirmés par biopsie (HR = 0,74 ; IC à 95 % : 0,55–0,99). Les autres critères composites explorés — incluant notamment la diminution soutenue du DFGe d'au moins 57 %, l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou le décès cardiovasculaire — allaient tous dans le sens d'un bénéfice, bien que les intervalles de confiance fussent plus larges compte tenu du nombre plus restreint d'événements.

Bonne tolérance de la finérénone

Sur le plan de la tolérance, la finérénone s'est montrée bien tolérée dans cette population. Les événements indésirables graves survenaient dans 19,5 % des cas sous finérénone contre 21,4 % sous placebo. Le risque d'hyperkaliémie sévère rapportée par les investigateurs était identique dans les deux groupes (0,9 %), et les arrêts définitifs du traitement pour événement indésirable restaient rares (2,7 % vs 3,9 %). Ces données rassurantes s'appliquent à une population sélectionnée sur la base d'une kaliémie initiale inférieure ou égale à 4,8 mmol/L et recevant un traitement optimisé par inhibiteur du SRAA.

Du point de vue des sous-types de maladies, les résultats revêtent un intérêt particulier pour la GSFS, pathologie fréquente mais dépourvue à ce jour de traitement ayant clairement démontré un ralentissement du déclin du DFGe. Dans l'essai DUPLEX, le sparsentan — antagoniste dual des récepteurs de l'endothéline et de l'angiotensine — n'avait pas démontré d'effet net sur la progression rénale dans cette indication. Dans FIND-CKD, le bénéfice de la finérénone sur la pente chronique du DFGe atteignait 1,87 mL/min/1,73 m² par an dans la GSFS (IC à 95 % : 0,83–2,91), résultat statistiquement significatif. Les auteurs soulignent que le récepteur des minéralocorticoïdes est exprimé à la surface des podocytes, principal site de lésion dans la GSFS, et que des données expérimentales suggèrent que son blocage atténue les lésions podocytaires.

Pour la néphropathie à IgA, glomérulopathie primitive la plus fréquente au monde, les 416 participants inclus dans cette analyse constituent une cohorte de taille comparable à plusieurs essais dédiés, avec un suivi supérieur à celui de tous les essais de phase 3 antérieurs. La réduction de 47 % du rapport albuminurie/créatininurie à douze mois est du même ordre que celle observée avec les traitements récemment approuvés dans cette indication, avec en complément un bénéfice documenté sur la pente du DFGe et les critères rénaux composites.

Plusieurs limites méritent d'être soulignées. Il s'agit d'une analyse exploratoire de sous-groupe, sans ajustement pour la multiplicité des tests ; l'essai n'était pas dimensionné pour évaluer des critères de délai d'apparition d'événements dans cette population spécifique. Les patients sous immunosuppresseurs, ceux atteints de néphrite lupique et de vascularite ANCA étaient exclus, ce qui limite la portée des conclusions à ces populations. Enfin, les biopsies rénales utilisées pour le diagnostic étaient antérieures à l'inclusion et non standardisées, et environ un cinquième des diagnostics de glomérulopathie reposait uniquement sur des données cliniques et biologiques sans confirmation histologique.

Ces résultats s'inscrivent dans un contexte thérapeutique en pleine expansion pour les glomérulopathies et suggèrent que la finérénone, dont le bénéfice est additif à celui du blocage du SRAA et indépendant de l'utilisation des inhibiteurs du SGLT2, pourrait constituer un troisième pilier néphroprotecteur transversal dans cette indication, en attendant la confirmation par des essais dédiés et des données réglementaires spécifiques à ces pathologies.