Hépatologie
Hépatite Delta en France : Pourquoi faut-il la dépister?
L'hépatite Delta chronique est la plus sévère des hépatites virales chroniques. Le risque de cirrhose est multiplié par 3 à 5 par rapport à la mono-infection B. Quant à la prise en charge, l'interféron alpha pégylé (180 µg par semaine) induit 25 à 50 % d'ARN indétectable en fin de traitement, mais plus de la moitié des patients rechutent.
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Pourquoi faudrait-il rechercher en pratique quotidienne le virus de l'hépatite Delta (VHD)? Une synthèse publiée le 29 septembre par le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire lien en recense les motifs. Virus défectif, c'est un satellite du virus de l'hépatite B (VHB), dont il emprunte l'enveloppe pour se propager. Il ne se rencontre donc que chez les patients porteurs de l'AgHBs. Selon plusieurs méta-analyses récentes, 12 à 25 millions de personnes seraient infectées dans le monde, avec des foyers d'endémie en Afrique subsaharienne, en Amazonie, en Europe de l'Est et en Asie. Ces estimations restent approximatives, en raison d'un dépistage défaillant.
En France, le nombre de patients demeure inconnu
En France, le nombre de patients demeure inconnu : la séroprévalence des anticorps anti-VHD est d'environ 2 % chez les donneurs de sang, proche de 6 % dans les centres experts et de 10 à 15 % chez les patients coinfectés par le VIH, tandis que l'observatoire Polaris évalue à 3 800 le nombre de patients virémiques. Plus de 80 % des patients suivis sont nés à l'étranger, et la diversité génotypique reflète les flux migratoires (75 % de génotype 1, 20 % de génotype 5).
La plus sévère des hépatites virales chroniques
L'hépatite Delta chronique est la plus sévère des hépatites virales chroniques. Le risque de cirrhose est multiplié par 3 à 5 par rapport à la mono-infection B. Dans la cohorte Deltavir, 28 % des patients étaient cirrhotiques au diagnostic, et une étude menée dans six CHU chez des patients diagnostiqués entre 2018 et 2022 rapporte encore 41,6 % de cirrhoses, signe que le retard diagnostique persiste. Le rôle oncogène propre du VHD, longtemps débattu, a été étayé par la comparaison de patients cirrhotiques des cohortes Deltavir (n = 142) et CirVir (n = 271). L'incidence cumulée du carcinome hépatocellulaire à cinq ans atteignait 20,2 % contre 4,4 %, avec un hazard ratio ajusté de 2,94 (IC95 % : 1,19-7,25). La largeur de l'intervalle de confiance et l'effectif modeste incitent toutefois à la prudence quant à l'amplitude réelle de l'effet.
Rechercher des anticorps anti-VHD chez tout patient AgHBs+
Le diagnostic repose sur la recherche des anticorps anti-VHD chez tout patient AgHBs+, puis sur la quantification de l'ARN viral plasmatique en cas de sérologie positive. Un ARN négatif doit être contrôlé, la réplication pouvant être intermittente ; trois mesures (M0, M3, M6) sont recommandées. Or, d'après le Système national des données de santé, le taux de dépistage chez les patients suivis pour une hépatite B chronique n'est que de 26 %, malgré le passage de 14 000 sérologies en 2016 à près de 33 000 en 2022. L'examen de niche, l'absence de remboursement sans prescription et l'adressage insuffisant sont invoqués. Le test réflexe, déjà en place dans plusieurs laboratoires de CHU, permet d'atteindre 63 à 97 % de dépistage. En Espagne, il a multiplié par cinq le nombre de cas identifiés. Ces données hospitalières sont toutefois peu transposables à la biologie de ville, et aucune évaluation médico-économique française n'est rapportée. Les buvards et tests rapides, en cours d'évaluation (projet Sacade), pourraient élargir l'accès au dépistage. Pour la fibrose, l'élastométrie, avec des seuils propres au VHD (plus de 10 kPa en faveur d'une fibrose sévère, moins de 6 kPa l'excluant), a montré de bonnes performances chez 230 patients biopsiés (AUROC de 0,88 pour la cirrhose).
Traitements disponibles
Sur le plan thérapeutique, les analogues nucléos(t)idiques restent nécessaires pour contrôler le VHB mais sont sans effet sur le VHD. L'interféron alpha pégylé (180 µg par semaine) induit 25 à 50 % d'ARN indétectable en fin de traitement, mais plus de la moitié des patients rechutent.
Le bulévirtide (Hepcludex®, 2 mg par jour par voie sous-cutanée), inhibiteur d'entrée ciblant le récepteur NTCP, dispose d'une AMM depuis 2020. Dans l'essai MYR301, 29 % des patients ont un ARN indétectable après 144 semaines de monothérapie ; dans MYR204, 44 % en bithérapie avec l'interféron. La perte de l'AgHBs reste rare (2,6 % et 7 %), et les réponses soutenues six mois après l'arrêt ne sont que de 18 % et 32 %. Une virosuppression d'au moins 96 semaines est associée à 90 % de maintien de la réponse deux ans après l'arrêt. La cohorte SAVE-D (244 patients cirrhotiques) suggère une baisse du risque de décompensation et de carcinome sous bulévirtide. Dans la cohorte française ANRS EP01 Hepdelta (plus de 500 patients), les taux de réponse atteignent 59 % (bithérapie) et 38 % (monothérapie) à un an, puis 72 % et 46 % à trois ans, sans différence selon le statut VIH.
De nouvelles molécules
Côté perspectives, le lonafarnib et l'interféron lambda pégylé ont vu leurs essais interrompus, et le REP 2139-Mg n'a été utilisé en accès compassionnel que chez 33 patients. L'espoir se porte sur la guérison fonctionnelle, avec l'association tobevibart (anticorps anti-HBs) et elebsiran (petit ARN interférent), ou le bépirovirsen. En attendant, la priorité demeure un dépistage systématique et un adressage précoce vers des centres spécialisés.
