Cancer de la prostate : la testostérone restaurerait la libido sans risque pour le patient

L'essai clinique SPIRIT (Improving Quality of Life in Prostate Cancer Survivors with Androgen Deficiency), publié dans le numéro de juillet 2026  de JAMA Internal Medicine LIEN apporte la première preuve randomisée et contrôlée contre placebo de l'innocuité et de l'efficacité à court terme du traitement de substitution de la testostérone (TRT) chez les survivants d'un cancer de la prostate de bas grade présentant un hypogonadisme symptomatique après prostatectomie radicale. Conduit conjointement au Brigham and Women's Hospital de Boston et au Johns Hopkins Hospital de Baltimore, cet essai de phase 2 en double aveugle et à groupes parallèles répond à une question clinique majeure, dans la mesure où de nombreuses recommandations de sociétés savantes continuent de considérer les antécédents de cancer de la prostate comme une contre-indication au traitement hormonal substitutif, faute de données issues d'essais randomisés.

L'étude a inclus 136 hommes âgés de 40 ans et plus, ayant subi une prostatectomie radicale pour un cancer de la prostate localisé à l'organe, de score de Gleason 6 (3+3) ou 7 (3+4), avec un PSA indétectable depuis au moins deux ans, un taux moyen de testostérone inférieur à 275 ng/dL et des symptômes de baisse de libido, de dysfonction érectile ou de fatigue. Les participants ont été randomisés pour recevoir soit du cypionate de testostérone à 100 mg par voie intramusculaire hebdomadaire, soit un placebo, pendant douze semaines, avec un suivi additionnel de trois mois après l'arrêt du traitement. L'âge moyen des participants était de 68,6 ans, et le taux moyen de PSA préopératoire de 6,3 ng/mL. Le critère de jugement principal d'efficacité portait sur l'activité sexuelle, mesurée par le questionnaire journalier PDQ, tandis que le critère de sécurité principal était l'incidence de récidive définie par un PSA supérieur ou égal à 0,2 ng/mL.

Amélioration significative de l'activité sexuelle

Les résultats montrent une amélioration significative de l'activité sexuelle sous testostérone par rapport au placebo, avec une différence entre groupes de 0,91 événement par jour sur douze semaines. Le désir sexuel, évalué par le score DISF-SD, ainsi que le score du domaine sexuel de l'échelle de qualité de vie EPIC-26, ont également progressé de façon significativement plus marquée dans le groupe traité.

Pas d'impact sur la fonction érectile

En revanche, la fonction érectile proprement dite, mesurée par le score IIEF, n'a pas différé significativement entre les deux groupes, ce qui est cohérent avec les données antérieures montrant que la TRT améliore le désir et l'activité sexuels sans nécessairement restaurer la fonction érectile, en particulier chez des hommes présentant fréquemment des lésions neurovasculaires postopératoires. Le score d'affect négatif de l'échelle PANAS a diminué de façon plus importante sous testostérone, traduisant un effet favorable sur le bien-être psychologique, tandis que l'affect positif n'a pas montré de différence significative.

Gains significatifs de masse maigre totale

Sur le plan de la composition corporelle et de la performance physique, le traitement a entraîné des gains significatifs de masse maigre totale, appendiculaire et tronculaire, associés à une réduction de la masse grasse dans les mêmes compartiments. La puissance développée lors d'un test de montée d'escaliers avec charge standardisée a augmenté de 33 watts par rapport au placebo, dépassant le seuil de différence minimale cliniquement importante pour cette mesure. La consommation maximale d'oxygène (VO2 pic) s'est également améliorée de façon significative, avec un gain jugé cliniquement pertinent au regard des données de la littérature reliant une augmentation du VO2 pic à une réduction de la mortalité et des hospitalisations.

Sur le plan de la sécurité, aucun cas de récidive n'a été observé dans les deux groupes, ni pendant la période de traitement de douze semaines ni durant les trois mois de suivi ultérieur, la limite supérieure de l'intervalle de confiance à 95 % pour cette absence d'événement s'établissant à 5,3 %. De rares élévations isolées et transitoires du PSA sous le seuil de récidive ont été rapportées, sans distinction marquée entre les deux bras. Une érythrocytose a été observée chez trois participants du groupe testostérone, sans autre différence notable en matière d'événements indésirables graves entre les deux groupes. Le profil biologique a montré, sous testostérone, une élévation plus marquée de la créatinine, de l'hémoglobine, de l'hématocrite et de certaines lignées leucocytaires, ainsi qu'une baisse plus importante du cholestérol total et du LDL, changements globalement attendus avec ce type de traitement.

Caractère préliminaire de ces résultats

Les auteurs soulignent que cette population de survivants du cancer de la prostate de bas grade, localisé, représente 50 à 60 % des hommes actuellement diagnostiqués, et que 30 à 50 % d'entre eux présentent un hypogonadisme après prostatectomie radicale, avec des répercussions significatives sur la qualité de vie sexuelle et physique. Les résultats de SPIRIT offrent ainsi des données de validation de principe destinées à éclairer la décision partagée entre patients et cliniciens, dans un contexte où la crainte de récidive tumorale constitue souvent un frein majeur à la prescription. Les auteurs insistent cependant sur le caractère préliminaire de ces résultats : l'essai, limité à douze semaines de traitement et à un effectif de 136 participants, n'a pas la puissance ni la durée nécessaires pour évaluer la récidive clinique ou la sécurité à long terme, et ses conclusions ne sont pas transposables aux cancers de haut grade ni aux patients traités par radiothérapie ou hormonothérapie. La faible représentation des participants noirs constitue une limite supplémentaire, tout comme l'absence d'ajustement statistique pour la multiplicité des comparaisons secondaires.

Contre-indication en France de la testostérone 

Sur le plan réglementaire français, la contre-indication de la testostérone en cas de cancer de la prostate relève du résumé des caractéristiques du produit (RCP), approuvé par l'ANSM dans le cadre de l'autorisation de mise sur le marché. Ainsi, le RCP d'Androtardyl (énanthate de testostérone, 250 mg/1 mL, solution injectable ; ANSM/BDPM, rubrique 4.3) contre-indique formellement son usage en cas de cancer androgéno-dépendant de la prostate ou du sein chez l'homme, ainsi qu'en cas d'adénome prostatique, et impose d'éliminer un cancer de la prostate avant toute instauration du traitement, avec une surveillance prostatique régulière par toucher rectal et dosage du PSA. Les mêmes contre-indications figurent dans les RCP des formes gel (Androgel 1,62 %, Fortigel 2 %). La Commission de la Transparence de la HAS, pour sa part, s'est prononcée sur le service médical rendu d'Androtardyl (dossier CT-13089), jugé important dans le traitement substitutif des hypogonadismes masculins avérés à l'exception du seul déficit lié au vieillissement, mais ne statue pas sur la question du cancer de la prostate, qui demeure du ressort du RCP. Les résultats de l'essai SPIRIT, bien que prometteurs, ne modifient pas en l'état ce cadre réglementaire, et les auteurs eux-mêmes appellent à des essais de plus grande envergure et de suivi prolongé avant toute évolution des pratiques cliniques concernant la prescription de testostérone chez les survivants d'un cancer de la prostate.