Cancer du sein : radiothérapie hypofractionnée sur 1 semaine versus 3 semaines

La radiothérapie adjuvante après chirurgie d’un cancer du sein précoce réduit le risque de récidive locorégionale et la mortalité spécifique. Initialement délivrée selon un schéma conventionnel de 50 Gy en 25 fractions sur 5 semaines, elle a évolué vers des schémas hypofractionnés plus courts, notamment 40 Gy en 15 fractions sur 3 semaines, devenu standard au Royaume-Uni puis largement adopté à l’international. L’essai FAST-Forward a évalué si un schéma de 5 fractions en 1 semaine (26 Gy ou 27 Gy) pouvait offrir une efficacité oncologique comparable avec une toxicité acceptable. L’analyse à 5 ans avait démontré la non-infériorité de ces schémas sur le contrôle local. Cet article rapporte les résultats à 10 ans de l’essai principal ainsi que ceux d’une sous-étude portant sur les patientes ayant reçu une irradiation axillaire.

Une révolution dans la radiotérapie adjuvante du cancer du sein

FAST-Forward est un essai de phase III multicentrique, ouvert, de non-infériorité, conduit au Royaume-Uni, ayant inclus 4087 patientes réparties entre trois bras : 40 Gy en 15 fractions sur 3 semaines (n=1358), 27 Gy en 5 fractions sur 1 semaine (n=1362) et 26 Gy en 5 fractions (n=1367). Les patientes présentaient un carcinome mammaire invasif (pT1–3, pN0–1, M0) traité par chirurgie conservatrice ou mastectomie avec geste axillaire ((ganglion sentinelle ou curage). La radiothérapie ganglionnaire n’était pas autorisée dans l’essai principal. Environ 62 % des patientes étaient à bas risque, 82 % étaient N0, avec une taille tumorale médiane de 1,6 cm. La majorité des tumeurs étaient RH+ et HER2-. La sous-étude ganglionnaire a inclus 466 patientes.

Résultats probants confirmant la non-infériorité du schéma de 26 Gy

Après un suivi médian de 10,1 ans, l’incidence cumulée des récidives mammaires ipsilatérales à 10 ans était de 3,6 % avec 40 Gy, 2,9 % avec 27 Gy (HR 0,90 ; IC95 % 0,59 – 1,37) et 2,1 % avec 26 Gy (HR 0,66 ; IC95 % : 0,41–1,04) confirmant la non-infériorité des schémas ultrahypofractionnés. Les taux de récidive locorégionale (4,5 %, 4,0 % et 3,4 %) et la survie globale (85,2 %, 84,3 % et 85,1 %) étaient également comparables entre les groupes, sans différence selon les sous-groupes analysés, y compris chez les patientes plus jeunes ou présentant des tumeurs de haut grade. Concernant la tolérance tardive modérée à sévère au niveau du sein ou de la paroi thoracique, les taux étaient similaires entre 40 Gy et 26 Gy (13,1 % vs 14,4 %), tandis que le schéma à 27 Gy apparaissait plus toxique (19,3 %), notamment en termes de fibrose et de rétraction mammaire. Dans la sous-étude ganglionnaire, les taux de récidive ipsilatérale et locorégionale à 5 ans avec 26 Gy étaient respectivement de 1,2 % et 4,2 %, comparables à ceux observés avec 40 Gy (1,8 % et 4,1 %), bien que les larges intervalles de confiance reflètent le faible effectif et que le suivi reste encore limité.

Un nouveau standard de soin pour la radiothérapie mammaire adjuvante

Le suivi à long terme de l’essai FAST-Forward confirme que le schéma de 26 Gy en 5 fractions sur une semaine constitue une alternative sûre et efficace à l’irradiation conventionnelle, soutenant son adoption comme nouveau standard en radiothérapie adjuvante du sein. Cette stratégie ultra-hypofractionnée réduit significativement le nombre de déplacements et les coûts, tout en améliorant l’accès aux soins, contrairement au schéma à 27 Gy, associé à une toxicité accrue et non recommandé. Les résultats préliminaires de la sous-étude ganglionnaire suggèrent un possible élargissement des indications, tandis que les perspectives futures incluent l’évaluation de ce schéma avec boost tumoral et son extension à d’autres populations de patientes.