Infectiologie
Paludisme : le vaccin réduit la mortalité de 13%.
L'étude apporte enfin la preuve que des niveaux de couverture vaccinale atteignables dans des conditions programmatiques réelles suffisent à générer un impact de santé publique significatif.
- Luca Prestia/iStock
Cette étude publiée dans The Lancet lien présente les résultats principaux d'une évaluation à grande échelle de l'impact du vaccin antipaludique RTS,S/AS01E sur la mortalité infantile au Ghana, au Kenya et au Malawi, sur une période de 46 mois suivant son introduction en 2019 dans les programmes de vaccination systématique.
Le programme de mise en œuvre de la vaccination antipaludique (MVIP), coordonné par l'OMS, a reposé sur un dispositif prospectif randomisé en grappes. Cent cinquante-huit unités administratives ont été tirées au sort : 79 ont introduit le RTS,S dès 2019 (zones d'intervention), tandis que 79 ont servi de zones de comparaison en différant cette introduction. Chaque grappe comptait en moyenne 4 000 nourrissons survivants par an. Le vaccin était administré en quatre doses : à 6, 7, 9 et 24 mois au Ghana et au Kenya, et à 5, 6, 7 et 22 mois au Malawi. Un réseau de plus de 26 000 agents de santé communautaires assurait la surveillance de la mortalité post-néonatale chez les enfants de moins de 5 ans, par notification des décès suivie d'une visite à domicile et d'une autopsie verbale. Dix-huit hôpitaux sentinelles complétaient ce dispositif pour le suivi des hospitalisations pour paludisme grave.
Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes confondues, hors traumatismes, chez les enfants éligibles à avoir reçu trois doses de RTS,S. L'approche analytique utilisait un estimateur en double rapport des événements, comparant le ratio décès des éligibles sur décès des non-éligibles entre zones d'intervention et de comparaison. Cette méthode permettait de s'affranchir des dénominateurs en personnes-années et de contrôler les facteurs de confusion potentiels.
Une couvertures réduits à moins de 40% pour la 4ème dose
Au terme des 46 mois d'évaluation, 1 289 504 enfants avaient reçu la première dose de RTS,S et 1 068 039 la troisième. La couverture vaccinale, mesurée lors des enquêtes ménages finales, atteignait 82,8 % pour la première dose et 71,1 % pour la troisième, mais seulement 39,9 % pour la quatrième. La couverture était similaire chez les filles et les garçons, mais tendait à être plus faible dans les ménages à faible revenu et, au Malawi, dans les zones à plus forte prévalence palustre.
Sur l'ensemble de la période, 5 576 décès (hors traumatismes) ont été enregistrés chez les enfants éligibles dans les zones d'intervention, contre 6 152 dans les zones de comparaison. Chez les enfants non éligibles, ces chiffres étaient respectivement de 7 534 et 7 044. Le rapport des taux de mortalité s'établissait à 0,87 (IC 95 % : 0,77–0,97 ; p = 0,016), soit une réduction de 13 % de la mortalité toutes causes confondues. Cette réduction était cohérente entre les trois pays, sans hétérogénéité significative. L'analyse par sexe ne montrait aucune différence d'impact entre filles (0,85 ; IC 95 % : 0,75–0,97) et garçons (0,87 ; 0,76–0,99), ce qui répond directement au signal observé lors de l'essai de phase 3, qui suggérait un possible excès de mortalité chez les filles vaccinées. Au total, l'introduction du vaccin a permis d'éviter environ 993 décès sur la période.
Une protection croissante avec l'âge
L'analyse temporelle de l'impact révèle une protection croissante avec l'âge : modeste dans la période précédant l'éligibilité à la troisième dose (7,2 % de réduction), puis plus marquée dans les six mois suivant cette éligibilité (12,4 %), et se maintenant jusqu'à la période couvrant la quatrième dose (14,0 à 15,2 %). L'impact s'atténue ensuite dans les groupes d'âge les plus élevés, ce qui est cohérent avec la décroissance progressive de la protection immunitaire conférée par le vaccin.
Concernant les hospitalisations pour paludisme grave, le rapport des taux d'incidence était de 0,78 (IC 95 % : 0,64–0,97), confirmant une réduction significative de 22 % dans les zones d'intervention. Aucune augmentation des cas de neuropaludisme ou de méningite n'a été mise en évidence, infirmant définitivement les signaux de sécurité apparus lors de l'essai de phase 3 et qui avaient suscité des interrogations. Le taux d'hospitalisations toutes causes confondues ne montrait pas de différence significative entre les zones (rapport : 0,92 ; IC 95 % : 0,81–1,05).
Un point notable de l'étude est que cet impact substantiel sur la mortalité a été obtenu malgré une couverture à trois doses seulement modérée (71 %) et un taux d'administration de la quatrième dose particulièrement bas (40 %). Les enquêtes ménages ont par ailleurs mis en évidence des occasions manquées de vaccination, notamment en raison d'une couverture plus élevée pour le vaccin contre la rougeole administré aux mêmes âges. Au Ghana, le rapprochement de la quatrième dose du RTS,S et de la seconde dose rougeole à 18 mois a déjà permis d'améliorer la couverture.
Le paludisme, une cause majeure de mortalité infantile
Ces résultats confirment que le paludisme reste une cause majeure de mortalité infantile dans ces régions, même lorsque d'autres interventions comme les moustiquaires imprégnées d'insecticide sont déjà bien déployées. Ils plaident pour une accélération du déploiement des vaccins antipaludiques dans l'ensemble des pays d'Afrique subsaharienne à transmission modérée à élevée, où la charge de mortalité est au moins comparable à celle des zones étudiées. L'étude apporte enfin la preuve que des niveaux de couverture vaccinale atteignables dans des conditions programmatiques réelles suffisent à générer un impact de santé publique significatif.
