AVC ischémique : après thrombectomie, intérêt de l'administration intra-artérielle de l'atéplase

Publié dans le JAMA lien le 7 mai 2026, l'essai CHOICE-2 (Chemical Optimization of Cerebral Embolectomy 2) apporte des données sur la prise en charge de l'AVC ischémique aigu par occlusion. Cet essai multicentrique randomisé espagnol évalue l'intérêt d'une thrombolyse intra-artérielle adjuvante par altéplase immédiatement après une thrombectomie endovasculaire réussie, une stratégie dont le bénéfice clinique restait jusqu'ici incertain.

La thrombectomie endovasculaire constitue aujourd'hui le traitement de référence de l'AVC ischémique aigu par occlusion, avec des taux de recanalisation artérielle élevés. Pourtant, moins de la moitié des patients traités retrouvent une autonomie fonctionnelle satisfaisante, et environ un tiers seulement obtient un excellent résultat neurologique. Ce paradoxe entre succès angiographique et récupération sous-optimale s'explique en partie par le phénomène de « no-reflow » ou hypoperfusion microvasculaire résiduelle : malgré la recanalisation du vaisseau cible, la perfusion tissulaire effective peut demeurer insuffisante. L'hypothèse de l'essai était que l'altéplase intra-artérielle à faible dose, administrée immédiatement après la thrombectomie, permettrait d'améliorer cette reperfusion tissulaire et, en conséquence, les résultats fonctionnels.

433 patients randomisés

Il s'agit d'un essai de phase 3, ouvert avec évaluation des résultats en aveugle, conduit dans 14 centres espagnols entre décembre 2023 et novembre 2025. Les patients éligibles présentaient un AVC ischémique aigu par occlusion de la carotide interne, de l'artère cérébrale moyenne (M1 ou M2 proximal) ou de l'artère cérébrale antérieure, avec un score mRS pré-AVC inférieur ou égal à 1, et avaient obtenu une reperfusion angiographique au moins partielle après thrombectomie (eTICI 2b50 à 3). Sur 3 786 patients thrombectomisés dans les centres participants, 440 ont été randomisés selon un ratio 1:1 entre thrombectomie seule et thrombectomie associée à l'altéplase intra-artérielle (0,225 mg/kg, dose maximale 20 mg, perfusée sur 15 minutes via microcathéter). L'analyse principale portait sur 433 patients. L'âge médian était de 76 ans, 51 % étaient des femmes, le score NIHSS médian à l'admission était de 15, et 63 % avaient reçu une thrombolyse intraveineuse préalable.

Le critère de jugement principal, modifié en cours d'essai avant toute analyse intermédiaire, était la proportion de patients atteignant un excellent résultat fonctionnel à 90 jours, défini par un score mRS de 0 ou 1.

Une différence de risque de 15 %

Le bénéfice sur le critère principal est significatif : 57,5 % des patients du groupe altéplase intra-artérielle atteignaient un score mRS de 0 ou 1 à 90 jours, contre 42,5 % dans le groupe contrôle (différence de risque ajustée : 15,0 % ; IC 95 % : 5,7–24,3 % ; p = 0,002), soit un nombre de patients à traiter de 7. Cet effet était cohérent dans tous les sous-groupes prédéfinis, y compris chez les patients ayant reçu une thrombolyse intraveineuse préalable et ceux en reperfusion angiographique complète (eTICI 3). Parmi les critères secondaires, la réduction de l'hypoperfusion résiduelle à l'imagerie de perfusion à 36 heures était nette : 28,6 % dans le groupe altéplase contre 50,5 % dans le groupe contrôle (différence de risque ajustée : −22,0 % ; IC 95 % : −31,5 à −12,4 % ; p < 0,001). En revanche, le volume d'hypoperfusion, le taux d'expansion de l'infarctus et l'indice de Barthel à 90 jours ne différaient pas significativement entre les groupes. L'analyse de déplacement ordinale des scores mRS n'atteignait pas non plus la signification statistique, traduisant un effet concentré sur la frontière mRS 0-1.

La mortalité à 90 jours était plus élevée dans le groupe traité

Le taux d'hémorragie intracrânienne symptomatique était de 1,4 % dans le groupe altéplase contre 0,5 % dans le groupe contrôle, sans différence statistiquement significative. En revanche, la mortalité toutes causes à 90 jours était significativement plus élevée dans le groupe traité : 12,1 % contre 6,4 % (différence de risque ajustée : 5,9 % ; IC 95 % : 0,5–11,3 % ; p = 0,03). Les auteurs soulignent que les causes de décès étaient hétérogènes, que la plupart survenaient après la première semaine, et qu'un seul décès a été imputé au médicament. Une méta-analyse récente portant sur six essais randomisés et 1 971 patients n'avait retrouvé aucune différence de mortalité avec la thrombolyse intra-artérielle adjuvante, suggérant que l'excès observé dans CHOICE-2 pourrait relever d'une variation aléatoire.

Au final, CHOICE-2 confirme les résultats des essais CHOICE original et PEARL en faveur de l'altéplase intra-artérielle adjuvante après thrombectomie réussie. Il renforce l'hypothèse d'une cible microvasculaire distincte de la recanalisation macrovasculaire, y compris chez les patients en reperfusion angiographique complète. Plusieurs limites tempèrent néanmoins l'enthousiasme : conception ouverte, modification du critère principal en cours d'essai, population essentiellement espagnole, et signal de surmortalité inexpliqué. Des données complémentaires issues d'essais en cours et de méta-analyses individuelles seront indispensables pour confirmer le profil de sécurité et préciser les indications avant toute intégration en pratique quotidienne.