Hématome sous-dural : l'embolisation de l'artère méningée moyenne réduit le risque de récidive

L'hématome sous-dural chronique (HSDC) représente l'une des pathologies neurochirurgicales les plus fréquentes chez le sujet âgé. Il résulte le plus souvent d'un traumatisme crânien mineur, parfois passé inaperçu, engendrant une réaction inflammatoire persistante dans l'espace sous-dural. Son incidence est en nette progression. Le drainage chirurgical par trépanation ou craniotomie constitue le traitement de référence des formes symptomatiques, mais il se heurte à un obstacle majeur : un taux de récidive significatif, pouvant atteindre 20 à 30 % selon les séries, en particulier chez les patients présentant une atrophie cérébrale marquée ou une coagulopathie sous-jacente. Cette réalité clinique a motivé la recherche de stratégies adjuvantes capables de consolider les résultats chirurgicaux et de prévenir la reformation de l'hématome.

C'est dans ce contexte qu'est apparue l'embolisation de l'artère méningée moyenne (EMMA), technique endovasculaire mini-invasive dont le rationnel repose sur l'interruption de la vascularisation des membranes néomembraneuses entourant l'hématome. Ces néo-vaisseaux fragiles, issus de la néoangiogenèse inflammatoire, sont en effet à l'origine des fuites plasmatiques et hémorragiques. En les occluant, l'embolisation vise à interrompre ce cercle vicieux et à favoriser la résorption anatomique de l'hématome. Si plusieurs petites séries rétrospectives et quelques essais préliminaires suggéraient un profil favorable, la démonstration formelle de l'efficacité de l'EMMA en complément de la chirurgie manquait de preuves de haut niveau issus d'un essai randomisé rigoureux.

L'essai EMMA-Can : protocole et population

L'essai EMMA-Can publié dans JAMA le 30 avril lien, multicentrique, randomisé, ouvert, avec évaluation des critères en aveugle, a été conduit dans neuf centres de soins tertiaires canadiens entre août 2021 et avril 2025. Il a inclus des adultes fonctionnellement indépendants (score de Rankin modifié prémorbide ≤ 2) présentant un HSDC unilatéral et symptomatique, défini par une épaisseur axiale ≥ 10 mm à la tomodensitométrie (TDM), associé à des déficits neurologiques focaux ou à des crises épileptiques localisées du côté atteint. Tous les participants avaient préalablement bénéficié d'un drainage chirurgical, condition sine qua non de la randomisation, laquelle n'intervenait qu'après l'acte opératoire.

Les participants étaient assignés selon un ratio 1:1 à recevoir soit une EMMA dans les 72 heures postopératoires (groupe intervention), soit les soins standards seuls (groupe contrôle). L'embolisation était réalisée à l'aide d'un agent embolique liquide non adhésif, l'Onyx-18 (copolymère d'éthylène-alcool vinylique dissous dans du diméthylsulfoxyde), sous contrôle angiographique de façon unilatérale et limitée au côté de l'HSDC. L'utilisation de glucocorticoïdes était explicitement contre-indiquée.

Sur les 192 participants randomisés, 186 ont complété l'essai (93 par groupe), ce qui correspond à un taux de suivi supérieur à 99 %, particulièrement remarquable pour ce type d'étude. La population était majoritairement masculine (73 %), avec un âge moyen de 71,8 ans. Les deux groupes étaient bien appariés en termes de caractéristiques démographiques, de taille d'hématome, de déplacement de la ligne médiane et d'état fonctionnel à l'inclusion. Environ 40 % des participants bénéficiaient d'un traitement anticoagulant ou antiplaquettaire, reflétant la réalité des comorbidités cardiovasculaires dans cette population âgée.

Une réduction significative des récidives

Le critère d'évaluation principal, défini comme la récidive symptomatique de l'HSDC détectée par TDM à 90 jours (intervalle 60-120 jours), a été atteint chez seulement 4 participants du groupe EMMA (4,3 %) contre 26 dans le groupe contrôle (28 %), soit une différence de risque absolue de −23,7 points de pourcentage (IC 95 % : −34,1 à −13,9 ; p < 0,001). Le risque relatif de récidive symptomatique était de 0,15 dans le groupe embolisation, traduisant une réduction de 85 % du risque. Ces résultats demeuraient inchangés après ajustement sur les covariables préspécifiées (âge, sexe, taille de l'hématome, centre, latéralité).

Le critère d'évaluation secondaire de récidive radiographique, défini comme une augmentation de taille ou un HSDC résiduel ≥ 10 mm associé à la présence de sang aigu, confirmait cette tendance : 14 % dans le groupe EMMA contre 49,5 % dans le groupe contrôle (différence de risque : −35,5 ; IC 95 % : −47,3 à −22,7 ; p < 0,001). Sur le plan de la morphologie hématologique, les réductions en pourcentage de l'épaisseur et du volume de l'HSDC à 90 jours étaient significativement plus importantes dans le groupe intervention (respectivement −74,7 % contre −60,1 %, p = 0,003, et −85,6 % contre −71,7 %, p = 0,002), témoignant d'une résorption anatomique accélérée par l'embolisation.

Tolérance : un profil globalement rassurant

Concernant la sécurité, les taux d'événements indésirables graves (incluant la mortalité) étaient de 8,6 % dans le groupe EMMA et de 5,4 % dans le groupe contrôle, une différence non statistiquement significative (IC 95 % : −4,6 à 11,4). La mortalité toutes causes confondues à 90 jours s'élevait à 4,3 % dans le groupe EMMA contre 1,1 % dans le groupe contrôle (différence de risque : 3,2 ; IC 95 % : −2,0 à 9,6), différence également non significative. Aucun décès ni événement indésirable grave n'a été imputé à la procédure d'embolisation elle-même par le comité d'adjudication indépendant, les causes étant rattachées à des comorbidités préexistantes. Des événements indésirables non graves liés à l'EMMA ont été rapportés chez 4,3 % des patients du groupe intervention, principalement sous forme d'hématome au point de ponction fémorale (n = 3) et d'un cas de vasospasme.

À noter que la procédure d'embolisation n'a pu être menée à bien chez 5 des 93 participants du groupe intervention (5,4 %), pour des raisons anatomiques : absence d'origine de l'artère méningée moyenne au niveau de l'artère maxillaire interne chez trois patients, et ligature proximale de cette artère lors d'une craniotomie étendue chez deux autres. Ces données soulignent l'importance d'une évaluation angiographique préopératoire systématique, idéalement par angio-TDM, pour sélectionner les candidats à cette technique.

Absence de différence fonctionnelle à court terme 

Malgré l'amélioration anatomique nette et la réduction des récidives, aucune différence significative n'a été observée entre les groupes pour les critères fonctionnels à 90 jours : le taux de patients avec un score de Rankin modifié ≤ 3 était de 94,6 % dans le groupe EMMA contre 95,7 % dans le groupe contrôle (p = 0,84). Les scores cognitifs (MoCA) et de qualité de vie (EQ-5D-5L) évoluaient favorablement dans les deux groupes, sans différence significative. Ce paradoxe anatomo-fonctionnel, déjà décrit dans d'autres essais sur l'HSDC, peut s'expliquer par la brièveté du suivi (90 jours), les comorbidités limitant la récupération neurologique chez les sujets âgés, et la possible cinétique plus lente de l'amélioration fonctionnelle par rapport à la résolution radiologique. Des données à plus long terme, en cours de recueil, permettront d'affiner cette analyse.

Résultat contradictoire avec l'essai français EMPROTECT

Les résultats d'EMMA-Can s'inscrivent dans un ensemble de preuves émergent et parfois contradictoire. Ils convergent avec les essais EMBOLISE et STEM, qui avaient tous deux démontré une réduction significative des récidives avec des agents emboliques liquides. En revanche, ils s'opposent aux conclusions de l'essai français EMPROTECT, utilisant des particules emboliques, qui n'avait pas mis en évidence de bénéfice significatif.

L'essai EMPROTECT est un essai randomisé multicentrique ouvert, avec évaluation des critères en aveugle. Il a recruté entre juillet 2020 et mars 2023 dans 12 centres français de neurochirurgie ou de neuroradiologie interventionnelle des patients opérés d'un HSDC en récidive ou d'un premier épisode à haut risque de récidive. Les participants étaient randomisés 1:1 pour recevoir soit une embolisation par microparticules dans les 7 jours après la chirurgie (171 patients), soit les soins standards seuls (171 patients). 

Le critère d'évaluation principal — le taux de récidive à 6 mois — n'a pas atteint la significativité statistique, avec 14,8 % de récidives dans le groupe embolisation contre un taux légèrement supérieur dans le groupe contrôle, sans différence significative entre les deux bras. 

Trois éléments méthodologiques majeurs permettent de comprendre ce résultat négatif, par contraste avec EMBOLISE, STEM et EMMA-Can :

L'agent embolique est le facteur explicatif le plus souvent avancé. EMPROTECT a utilisé des microparticules, tandis que les essais positifs ont tous eu recours à de l'Onyx (agent liquide). Les particules occluent les vaisseaux de façon plus proximale et potentiellement transitoire, tandis que l'Onyx pénètre distalement dans les néo-vaisseaux fragiles des membranes sous-durales, là où se situe le siège physiopathologique de la récidive.

La population cible était également différente : EMPROTECT ciblait spécifiquement les patients à haut risque de récidive (première opération avec facteur de risque, ou d'emblée une récidive), ce qui constitue une population plus sélectionnée et potentiellement plus difficile à traiter que celle des essais positifs, qui incluaient des premiers épisodes sans sélection sur le risque.

Le délai d'embolisation pouvait atteindre 7 jours après la chirurgie dans EMPROTECT, contre 72 heures dans EMMA-Can, ce qui pourrait réduire l'impact sur la néoangiogenèse précoce post-opératoire.

Ce résultat suggère que la nature de l'agent embolique — et en particulier sa capacité à pénétrer dans les néo-vaisseaux distaux des membranes hématiques — joue un rôle déterminant dans l'efficacité de la procédure. 

Un élément méthodologique original d'EMMA-Can mérite d'être souligné : la randomisation n'ayant lieu qu'après drainage chirurgical, les chirurgiens étaient maintenus en aveugle de l'allocation thérapeutique. Ce choix a permis de neutraliser le biais potentiel lié à la qualité ou à l'exhaustivité de l'acte opératoire, facteur confondant fréquemment évoqué pour expliquer les résultats discordants entre essais. De plus, l'imagerie postopératoire à 24 heures a confirmé la comparabilité des résultats chirurgicaux immédiats entre les deux groupes, renforçant la validité interne de l'étude.

Limites et perspectives

Les auteurs soulignent eux-mêmes plusieurs limites. L'effectif (186 participants) reste modeste, même si la puissance statistique était suffisante et le suivi quasi exhaustif. La durée de 90 jours ne permet pas de conclure sur l'impact à long terme de l'embolisation sur la récupération fonctionnelle, le recours aux soins ou la qualité de vie. L'absence de protocolisation stricte de la prise en charge chirurgicale et médicale représente une source de variabilité inhérente aux essais multicentriques pragmatiques. Enfin, aucune analyse médico-économique formelle n'a été réalisée, ce qui constitue pourtant un enjeu majeur dans un contexte de ressources hospitalières contraintes : le surcoût initial de la procédure d'embolisation devra être mis en balance avec la réduction des réhospitalisations et des réinterventions chirurgicales qu'elle permet d'éviter.

Au total, l'essai EMMA-Can confirme que l'embolisation de l'artère méningée moyenne par agent liquide, réalisée dans les 72 heures après drainage chirurgical, réduit de façon substantielle le risque de récidive symptomatique et radiographique à 90 jours, avec un profil de tolérance acceptable. Si des données fonctionnelles et économiques à plus long terme sont encore attendues, ces résultats plaident d'ores et déjà pour une intégration croissante de cette technique dans l'arsenal thérapeutique du neurochirurgien et du neuroradiologue interventionnel, en particulier chez les patients à haut risque de récidive.