A quoi sont dues les pertes de connaissance brèves liées à une syncope ?

La syncope la plus fréquente est la syncope « réflexe » qui correspond le plus souvent à un « malaise vagal ». Cette syncope réflexe peut être précédée de signes annonciateurs avec sueurs, nausées, étourdissement, faiblesse dans les jambes ou troubles de la vision, bourdonnements d’oreilles... 

Certaines circonstances favorisent sa survenue : la fatigue, une atmosphère chaude et confinée, une douleur aiguë ou une émotion comme la vue du sang ou une piqûre, le fait de rester debout trop longtemps... Les syncopes vasovagales ont tendance à récidiver lorsque le sujet se retrouve dans les mêmes circonstances que celles qui ont causé sa première syncope. 

Un certain nombre de syncopes réflexes sont caractéristiques. Il en est ainsi de la syncope due à un « syndrome du sinus carotidien » (hypersensibilité d’un amas de fibres nerveuses situées autour de l’artère carotide au niveau du cou) qui survient classiquement chez un homme âgé, en position debout, lorsqu’il se rase, s’il a un col trop serré ou s’il tourne la tête (stimulation des récepteurs nerveux à l’origine de la syncope). On peut aussi rappeler la « syncope mictionnelle » qui survient surtout la nuit, chez une personne âgée, au cours de la miction, ou la syncope qui survient à l’occasion d’une quinte de toux chronique.

La syncope par chute brutale de la pression artérielle survient lors d’un lever rapide ou en position debout (« syncope par hypotension orthostatique »). Elle peut être favorisée par la prise de certains médicaments : antihypertenseurs, vasodilatateurs artériels, antidépresseurs, benzodiazépines, antipsychotiques... La pression artérielle baisse de manière rapide et importante (40 mm Hg pour la pression artérielle systolique et 30 pour la pression artérielle diastolique) lors du passage de la position assise ou couchée à la position debout. Ce type d’hypotension orthostatique se retrouve au cours de certaines maladies neurologiques ou diabètes évolués avec atteinte du système nerveux autonome (« dysautonomie »).

Dans certain cas, cette chute de la pression artérielle peut être due à une diminution du volume de sang (« hypovolémie) au décours d’une hémorragie ou d’une déshydratation ou d’une allergie majeure (« choc anaphylactique » par piqûre d’abeille). Ce type de syncope commence par une accélération du pouls (« tachycardie »), une grande pâleur de la peau, une décoloration des lèvres, des vertiges, une soif…

La syncope d’origine cardiaque correspond à une insuffisance d’apport de sang au cerveau. Le sang peut ne pas parvenir au cerveau en quantité suffisante si les battements cardiaques sont trop lents (« bradycardie ») : le volume de sang éjecté du cœur à chaque battement est à peu près normal mais le débit de sang par minute est insuffisant au final. Paradoxalement, le débit de sang est également insuffisant lorsque les battements sont trop rapides : dans ce cas, c’est le volume de sang éjecté à chaque battement qui est très réduit, le cœur n'ayant pas le temps de se remplir. En cas d’infarctus du myocarde, la pompe cardiaque ne marche pas bien et le débit de sang est insuffisant. En cas d’obstacle mécanique (valves aortiques rétrécies ou avec une grosse fuite, embolie pulmonaire), le débit de sang qui sort du cœur est également diminué. Les syncopes d’origine cardiaque sont souvent des urgences vitales.

Qu’est-ce qui n’est pas une syncope ?

Une crise d’épilepsie généralisée avec perte de connaissance peut être précédée d’une phase prodromique, une « aura » (perceptions visuelles, auditives ou sensitives modifiées). 

La perte de connaissance s’accompagne de convulsions (mouvements rythmiques des bras ou des jambes), d’une morsure du côté de la langue (très rare lors d'une syncope où seul le bout de la langue est parfois mordu), d’une perte du contrôle des sphincters avec perte d’urines. 

De plus, la perte de connaissance au cours des crises d'épilepsie dure en général plus longtemps que lors d’une syncope (une à 3 minutes par rapport à trente secondes ou moins pour la syncope) et est suivie d’une phase de récupération postcritique où la personne reste très perturbée, ne reprenant ses esprits qu’en 5 à 10 minutes. L’électroencéphalogramme (EEG), au moment de la crise, est anormal et montre des anomalies des ondes cérébrales. 

En cas de baisse du sucre dans le sang, une « hypoglycémie », le malaise ou la perte de connaissance surviennent parce que la glycémie est très abaissée et ne permet pas d’assurer un fonctionnement normal des cellules nerveuses du cerveau. Cette perte de connaissance peut cependant être précédée de nausées ou d'une sensation de faim, d’une irritabilité, une augmentation de la nervosité, des tremblements, des maux de tête, une fatigue ou des difficultés de concentration. Le sucre est abaissé dans le sang sur le prélèvement au bout du doigt avec la mesure à la bandelette. La consommation d’un sucre ou d’une boisson sucrée permet habituellement de faire régresser les symptômes jusqu'au prochain repas. 

Il peut exister des épisodes d’ischémie cérébrale transitoire où la perte de connaissance s’accompagne de signes neurologiques.

Une perte de connaissance peut survenir au cours d’un syndrome d’hyperventilation. Il n’y a pas de perte de connaissance complète et l’on retrouve des sensations d’engourdissement ou de fourmillements autour de la bouche (« paresthésie péribuccales ») et des extrémités (mains et pieds). Elle est en rapport avec une modification du pH du sang qui devient plus basique : son pH augmente dû à un manque de CO2 (alcalose respiratoire). Elle se résout en ralentissant la respiration à cinq cycles d’inspirations-expirations par minute (respirer dans un sac peut régler le problème), ce qui permet de rétablir l'équilibre du sang. 

Des syncopes hystériques ont été décrites : elles se produisent en présence de témoins. Il n’y a pas de pâleur, la « perte de connaissance » est trop prolongée, la personne oppose parfois une résistance à la mobilisation d'un membre ou à l'ouverture des yeux. La personne a parfois des crises de panique, d'anxiété ou de dépression dans ses antécédents. 

Comment faire le diagnostic d’une perte de connaissance ?

Le diagnostic est essentiellement basé sur l’interrogatoire de la personne ou d’un témoin si l’on n’a pas assisté à la crise ou lorsque l’on assiste à la perte de connaissance (dans ce cas, il faut tout noter pour en faire part au médecin) mais, le plus souvent, après).

En cas de perte de connaissance complète, le problème est de distinguer syncope et crise d’épilepsie généralisée. 

Le critère diagnostique majeur est la durée de l’épisode or celle-ci est souvent mal évaluée par les témoins et impossible à évaluer par la personne et c’est donc le lieu de reprise d’une conscience claire (et donc du premier souvenir précis) qui va définir au mieux la durée de la perte de connaissance et orienter le diagnostic :

• syncope : reprise de conscience claire sur les lieux de la perte de connaissance avant l’arrivée des secours (médecins, pompiers) ;
• crise d’épilepsie généralisée : reprise de conscience progressive et plutôt dans le véhicule de secours ou aux urgences.

Le médecin cherchera également à faire préciser les caractères de la perte de connaissance (fréquence, circonstances de survenue), les antécédents médicaux ainsi que les traitements en cours ;

Il réalisera un examen clinique complet qui recherchera en particulier l’existence ou non d’une maladie cardiaque, d’un souffle cardiaque, d’un trouble du rythme (arythmie, tachycardie ou bradycardie) ;

L’électrocardiogramme (ECG) complètera utilement cet interrogatoire et cet examen et recherchera des anomalies de l’activité ou de la conduction de l'activité électrique du cœur.

Si cette première étape n'est pas suffisante, on réalisera dans un second temps, des examens cardiologiques plus poussés en fonction du diagnostic suspecté.

Le Holter (ou enregistrement ECG de longue durée) permet de recueillir l'ECG en continu sur une période de 48 heures et de dépister des troubles du rythme qui seraient paroxystiques et pas permanent.

Si le diagnostic l’évoque, un test d'inclinaison de la personne avec prise de la pression artérielle couché et debout peut démontrer l'existence de véritables syncopes par hypotension orthostatique. Il permet également vérifier le fonctionnement du système nerveux et sa capacité à réagir aux changements de position.

En cas de suspicion de crise d’épilepsie, le médecin peut être amené à réaliser un électroencéphalogramme (EEG), qui enregistre l'activité électrique du cerveau, ou encore un scanner cérébral pour éliminer un problème neurologique focal associé.

L'exploration électrophysiologique endocavitaire correspond à un ECG enregistré depuis l'intérieur du cœur. Il s’adresse aux patients suspectés de troubles du rythme.

Comment faire la distinction entre lipothymie, syncope et crise d’épilepsie ?

La distinction entre syncope et lipothymie repose sur l’existence ou non d’une réelle perte de connaissance. En cas de simple lipothymie, le malade garde le souvenir de ce qu’il a entendu autour de lui pendant son malaise. Mais le fait que la perte de connaissance soit complète (syncope), partielle ou inexistante (lipothymie) ne doit pas modifier l’orientation diagnostique : une même affection peut se traduire soit par une syncope soit par une lipothymie, selon l’importance et la durée de la baisse du débit sanguin cérébral.

Les arguments en faveur du diagnostic de syncope sont la brièveté de la perte de connaissance (quelques secondes à 3 minutes), avec une chute traumatisante et un état de mort apparente durant la perte de connaissance : pâleur extrême, hypotonie globale, pouls imprenable et reprise immédiate, sur place, d’une conscience claire. Certains arguments n’éliminent pas le diagnostic de syncope. La perte d’urines (relâchement du tonus des sphincter) se voit traditionnellement dans la crise d’épilepsie mais aussi au cours de la syncope si la vessie est pleine. La morsure de la langue se produit au bout de la langue au cours de la syncope (secondaire à la chute) et au bord latéral de la langue au cours de la crise d’épilepsie. Il est possible d’observer quelques secousses cloniques limitées aux membres supérieurs au cours d’une syncope. Elles sont liées à une hypoxie du cerveau très transitoire (« syncope convulsivante »), possible source d’erreur diagnostique avec une crise d’épilepsie généralisée. Mais les clonies sont ici peu nombreuses et la perte de connaissance reste brève, sans confusion postcritique

Quels sont les risques des syncopes ?

Une syncope ne doit jamais être prise à la légère. Il ne faut jamais la mettre sur le compte d'un problème passager, d'une fatigue momentanée.

La syncope entraîne généralement une chute, plus ou moins brutale en raison de la perte de connaissance et la perte du tonus musculaire : une chute qui ne peut pas être rattrapée peut provoquer des lésions traumatiques importantes, en particulier au crâne, avec un risque de fracture et d’hématome qui pourra nécessiter une prise en charge adaptée.

Lorsque la syncope survient en conduisant un véhicule, le risque d’accident de la voie publique est majeur. De même, une syncope qui survient en nageant peut entraîner la noyade.

En raison du risque de récidive et de maladie sous-jacente, il est absolument nécessaire de consulter rapidement un médecin afin d'en identifier la cause.

Quand faut-il consulter en urgence ?

Il faut absolument penser à une syncope d’origine cardiaque, et donc à une urgence, en cas de perte de connaissance survenant au cours d’un effort physique, d’essoufflement récent (« dyspnée ») ou inexpliquée, d’insuffisance cardiaque ou de souffle cardiaque, de même qu’en cas d’histoire familiale de mort subite d’origine cardiaque chez des personnes de moins de 40 ans ou de maladie cardiaque familiale connue.

Que faire en cas de syncope vagale ?

La syncope vagale est la plus fréquente des syncopes. Elle tient son nom du nerf vague, qui est responsable du maintien de la fréquence des battements cardiaques en adéquation avec les besoins de l'organisme. Elle peut être précédée de signes annonciateurs, ce qui permet généralement à la personne de se rattraper avant de tomber : elle débute habituellement par des sensations de vertige, des troubles de la vue et de l'audition. La pâleur est impressionnante avec des sueurs froides qui couvrent le visage et le corps.

Si rien n’est fait, la perte de connaissance est brutale, mais, se termine en quelques minutes sans séquelles si la chute n’a pas été trop brutale. 

Pendant la perte de connaissance, le pouls se ralentit et le trouble de la conscience peut être modéré, avec possibilité d'entendre les voix des personnes alentour et d'entrevoir cet entourage. La perte de connaissance peut être plus profonde avec perte de conscience sans possibilité de répondre.

Ce trouble de la conscience survient parce que la pression artérielle baisse en raison d’une dilatation majeure des artères (« vasodilatation ») au niveau des muscles des membres inférieurs en particulier, entraînant une accumulation de sang et une réduction du retour veineux vers le cœur.

Il faut mettre et maintenir la personne en position allongée, les jambes en l'air, ce qui permet d'obtenir très rapidement une amélioration de la conscience, une recoloration progressive de la peau, un retour du pouls à un rythme de 70 battement par minutes, voire un peu plus, et de revenir rapidement à un état normal. Il ne faut pas se précipiter, même si la personne est pressée, et de ne la relever que progressivement au bout de quelques minutes, après une étape en position assise, sous peine de récidive.

Que faire en cas de syncope brutale et non identifiée ?

S’il n’y a aucun argument pour une syncope vasovagale, il faut prendre le pouls et évaluer la respiration, mettre la personne en position latérale de sécurité et appeler immédiatement le SAMU (le 15 ou le 112) et le médecin ou le secouriste le plus proche pour tenter dans les plus brefs délais les gestes de réanimation qui s’imposent. 

S’il n’y a plus de pouls, il faut débuter immédiatement le massage cardiaque externe et, s’il y a une autre personne avec vous, le bouche à bouche (le massage cardiaque peut suffire quand on est seul. Le bouche à bouche sera également nécessaire en l’absence de respiration (pas de mouvement de la cage thoracique, pas de souffle).

Si la personne respire (sa poitrine se soulève régulièrement), il faut réduire le risque de complications : il faut allongez la personne sur le sol, desserrer tout vêtement serré (cravate, ceinture, soutien-gorge...) et placez-la en position latérale de sécurité.

Il faut également appeler le SAMU si la personne, qui aurait une syncope vasovagale, ne reprend pas rapidement connaissance (3 minutes maximum)

Si la personne a des convulsions (mouvements anormaux du corps), il ne faut pas les empêcher, mais il faut écarter les objets qui pourraient la blesser. Après les convulsions, le retour à la conscience peut être long (jusqu'à 20 minutes). Lorsque la personne reprend conscience, il faut la rassurer et noter pour les secours la durée de la perte de connaissance.

Les liens des pertes de connaissance

Le site de la HAS

La revue médicale suisse

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