Hypercholestérolémie familiale : pour un dépistage chez l'enfant

Le dépistage de l'hypercholestérolémie familiale ne relève pas encore des priorités mises en oeuvre par le pédiatre ou le médecin généraliste lors des consultations standards. La déclaration de consensus de la Société européenne d'athérosclérose (EAS) sur l'hypercholestérolémie familiale chez l'enfant et l'adolescent, publiée dans l'European Heart Journal lien (7 juillet 2026, mise en ligne le 25 mai 2026) devrait contribuer toutefois à sensibiliser les soignants à cette pathologie.

L'HF se présente sous deux formes

Cette déclaration actualise le consensus de 2015 en s'appuyant sur les avancées récentes concernant la pathogenèse de l'hypercholestérolémie familiale (HF) et sur la disponibilité croissante de traitements hypolipémiants utilisables dès le plus jeune âge. L'HF se présente sous deux formes, l'HF hétérozygote (HeFH), touchant environ une personne sur 300 dans le monde, et l'HF homozygote (HoFH), beaucoup plus rare, avec une prévalence estimée entre 1 pour 250 000 et 1 pour 360 000. En l'absence de traitement, les personnes atteintes présentent un risque accru de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCVA) précoce, voire, pour l'HoFH, un risque extrême de manifestations cardiovasculaires dès l'enfance. Le sous-diagnostic demeure majeur : l'HF toucherait environ 500 000 enfants en Europe, mais moins de 10 % seraient diagnostiqués, l'âge médian du diagnostic chez l'adulte étant de 44 ans.

Des critères diagnostiques révisés, plus sensibles

Les auteurs proposent des critères diagnostiques révisés, plus sensibles que ceux de 2015, car ces derniers laissaient passer près de la moitié des enfants porteurs d'une variante génétique causale. Plusieurs points d'entrée sont définis selon le contexte familial : dépistage en cascade chez l'enfant d'un parent porteur d'une variante connue, quel que soit son taux de LDL-cholestérol (LDL-C) ; seuil de LDL-C supérieur à 4,5 mmol/L (175 mg/dL) lors d'un dépistage universel ou opportuniste ; seuil abaissé à 3,5 mmol/L (135 mg/dL) en cas d'antécédent familial de MCVA précoce ou d'hypercholestérolémie parentale ; et dépistage sélectif en cas d'antécédents familiaux évocateurs.

Un nouvel outil, le score diagnostique pédiatrique FH-PeDS plus performant

Le dosage de la lipoprotéine(a) est désormais recommandé chez tout enfant suspect d'HF, à partir de 5 ans, avec dépistage en cascade des apparentés en cas d'élévation. Un nouvel outil, le score diagnostique pédiatrique FH-PeDS, s'est montré plus performant que les scores adultes classiques (Simon Broome, Dutch Lipid Clinic Network) pour identifier les enfants porteurs d'une variante génétiquement confirmée. Le test génétique par séquençage de nouvelle génération, ciblant huit gènes (LDLR, APOB, PCSK9, APOE, LDLRAP1, ABCG5, ABCG8, LIPA), est recommandé après un conseil génétique adapté, avec consentement éclairé des parents ou du tuteur.

Pour un dépistage populationnel

Concernant le dépistage populationnel, les auteurs encouragent chaque pays à instaurer un programme pédiatrique, en cohérence avec le plan « Cœurs sûrs » de la Commission européenne. Plusieurs stratégies coexistent selon les pays : dépistage en cascade (Pays-Bas, Norvège, République tchèque), dépistage universel (Slovénie, Bavière via l'étude VRONI), ou approches mixtes (Italie, Portugal, Lituanie, Royaume-Uni). La rentabilité de ces programmes varie selon les systèmes de santé nationaux. Le dépistage néonatal, idéal pour l'HoFH, reste limité par le manque d'outils suffisamment fiables à la naissance.

La trithérapie doit rester exceptionnelle

Le cœur de cette mise à jour porte sur l'abaissement des objectifs thérapeutiques de LDL-C chez l'enfant atteint d'HeFH, justifié par l'importance de réduire l'exposition cumulative au LDL-C plutôt que sa seule concentration au diagnostic. Le traitement pharmacologique est désormais proposé idéalement dès 6 ans, avec un objectif de LDL-C inférieur ou égal à 3,5 mmol/L (135 mg/dL) entre 6 et moins de 10 ans, et inférieur ou égal à 3,0 mmol/L (115 mg/dL) à partir de 10 ans, voire dès 6 ans en présence de facteurs de risque majeurs (lipoprotéine(a) élevée, diabète, hypertension, maladie inflammatoire chronique, insuffisance rénale chronique, maladie de Kawasaki, infection à VIH, antécédent de cancer). Les mesures hygiéno-diététiques restent la première étape, avec des recommandations nutritionnelles détaillées (apport limité en cholestérol alimentaire, en acides gras saturés et trans, en sucres simples ; promotion des acides gras polyinsaturés et monoinsaturés, des fibres et d'une alimentation équilibrée). Sur le plan pharmacologique, les statines demeurent le traitement de première intention, l'ézétimibe pouvant être ajouté si le LDL-C reste proche de l'objectif. En cas d'insuffisance, un inhibiteur de PCSK9 est recommandé : évolocumab dès 10 ans, alirocumab dès 8 ans, inclisiran récemment approuvé par la FDA dès 12 ans. La trithérapie doit rester exceptionnelle. L'imagerie cardiovasculaire (épaisseur intima-média carotidienne, score calcique, angioscanner coronaire) n'est pas recommandée en pratique courante chez l'enfant atteint d'HeFH.

Pour l'HoFH, le diagnostic doit être posé le plus précocement possible

Pour l'HoFH, le diagnostic doit être posé le plus précocement possible, idéalement à la naissance, avec confirmation génétique. L'objectif de LDL-C est fixé à 3,0 mmol/L (115 mg/dL) dès le diagnostic, abaissé à 1,8 mmol/L (70 mg/dL) en cas de MCVA avérée. L'algorithme thérapeutique associe d'emblée statine à forte dose et ézétimibe, puis un inhibiteur de PCSK9 si l'activité résiduelle du récepteur LDL le permet. Les traitements indépendants du récepteur LDL, évinacumab (anti-ANGPTL3, approuvé dès 6 mois par l'EMA) et lomitapide (approuvé dès 2 ans par la FDA), sont proposés en cas d'activité LDLR résiduelle nulle ou insuffisante. L'aphérèse des lipoprotéines reste recommandée dès 2-3 ans en cas d'objectif non atteint, et la transplantation hépatique demeure une option exceptionnelle.

Informer l'enfant sur sa maladie dès 10 ans

Enfin, le document insiste sur l'importance d'une transition structurée vers les soins adultes, avec information de l'enfant sur sa maladie dès 10 ans, surveillance renforcée de l'observance à la puberté, conseil contraceptif chez les filles, et anticipation du changement d'objectif thérapeutique (LDL-C cible inférieur à 1,4 mmol/L à l'âge adulte selon la mise à jour 2025 des recommandations ESC/EAS). Les auteurs appellent également à renforcer la science de la mise en œuvre pour combler l'écart persistant entre les données probantes et la pratique clinique, et identifient plusieurs axes de recherche future, notamment la validation des seuils d'imagerie infraclinique, l'évaluation médico-économique des stratégies de dépistage et l'intérêt des scores de risque polygénique chez l'enfant.