Maladies cardiovasculaires : intérêt confirmé du cholestérol non HDL et l'Apo B pour dépister les patients à risque

Si l'intérêt pronostique de la Lp(a) a été confirmé par de nombreuses études même si ce paramètre ne fait pas toujours pas l'objet d'un remboursement par l'Assurance maladie, cette étude de cohorte prospective, publiée dans JAMA cardiology le 13 mais 2026,LIEN issue de l'étude de population générale de Copenhague (2003-2015), s'intéresse à une  autre question clinique d'importance croissante : le cholestérol non-HDL et l'apolipoprotéine B (apoB) apportent-ils des informations complémentaires et indépendantes sur le risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCVA), ou l'un de ces marqueurs suffit-il à lui seul à stratifier le risque ?

Une cohorte de 94 398 personnes ne prenant aucun traitement hypolipémiant

La cohorte analysée comprenait 94 398 individus, majoritairement des femmes (56 %), ne prenant aucun traitement hypolipémiant à l'inclusion. Le suivi médian était de 13,2 ans. Au cours de cette période, 2 462 premiers infarctus du myocarde et 5 723 premiers événements cardiovasculaires athérosclérotiques ont été recensés, ce qui confère à l'étude une puissance statistique considérable. Les analyses ont été réalisées par régressions de Cox à risques proportionnels, avec l'âge comme échelle de temps sous-jacente, ajustées pour le sexe, le tabagisme, le nombre de paquets-années et l'hypertension artérielle.

Sur une échelle continue, des taux plus élevés de cholestérol non-HDL ou d'apoB étaient tous deux associés à une augmentation comparable du risque cardiovasculaire. Pour une élévation d'environ un écart-type, le rapport de risque ajusté pour la MCVA était de 1,16 (IC 95 % : 1,13-1,19) pour le cholestérol non-HDL, contre 1,14 (IC 95 % : 1,12-1,17) pour l'apoB. Ces associations, bien que d'amplitude similaire, restaient toutes deux statistiquement significatives même après introduction simultanée des deux marqueurs dans le même modèle, ce qui témoigne d'une information partiellement non redondante portée par chacun d'eux.

L'originalité principale de ce travail réside dans l'analyse de discordance entre les deux marqueurs. Les auteurs ont défini quatre catégories selon les valeurs médianes populationnelles de cholestérol non-HDL (155 mg/dL) et d'apoB (106 mg/dL) : concordance basse (les deux inférieurs à la médiane), discordance avec apoB élevée seule, discordance avec cholestérol non-HDL élevé seul, et concordance haute (les deux supérieurs à la médiane). Par rapport à la concordance basse, le risque d'infarctus du myocarde était significativement augmenté dans les trois autres catégories : rapport de risque de 1,32 en cas de discordance avec apoB élevée, de 1,30 en cas de discordance avec cholestérol non-HDL élevé, et de 1,69 en cas de concordance haute. Pour la MCVA globale, les rapports de risque correspondants étaient respectivement de 1,14, 1,21 et 1,36. Ces résultats montrent de façon convaincante que chacun des deux marqueurs, lorsqu'il est élevé de façon isolée, est associé à une surmortalité cardiovasculaire significative, indépendamment du niveau de l'autre.

L'interprétation physiopathologique avancée par les auteurs est cohérente avec la biologie des lipoprotéines. L'apoB reflète le nombre total de particules athérogènes, chaque particule de LDL, IDL, VLDL ou lipoprotéine(a) ne portant qu'une seule molécule d'apoB. Le cholestérol non-HDL, quant à lui, mesure la charge en cholestérol de l'ensemble de ces particules. Un individu peut ainsi présenter un taux d'apoB élevé avec un cholestérol non-HDL normal, s'il circule avec un grand nombre de petites particules peu chargées en cholestérol, situation typique des états d'insulinorésistance ou d'hypertriglycéridémie. À l'inverse, un cholestérol non-HDL élevé avec un apoB normal évoque un nombre réduit de particules mais enrichies en cholestérol. Ces deux configurations semblent conférer un excès de risque cardiovasculaire propre, ce qui justifie leur évaluation conjointe.

Légère prééminence pratique du cholestérol non-HDL

Sur le plan de la discrimination, l'ajout du cholestérol non-HDL à un modèle conventionnel (âge, sexe, pression artérielle systolique, tabagisme, IMC) améliorait significativement la statistique C pour l'infarctus du myocarde (de 0,7078 à 0,7209), tout comme l'apoB (0,7212). L'inclusion des deux marqueurs ensemble n'apportait qu'un bénéfice marginal supplémentaire (0,7215), mais l'ajout du cholestérol non-HDL à un modèle contenant déjà l'apoB améliorait significativement la discrimination pour l'infarctus du myocarde, alors que l'ajout de l'apoB à un modèle contenant déjà le cholestérol non-HDL n'atteignait pas la significativité pour cet événement. Ce point nuancé suggère une légère prééminence pratique du cholestérol non-HDL en termes de capacité discriminante, tout en confirmant l'apport additionnel de l'apoB.

Résultats concordants chez les femmes et les hommes séparément

Les résultats étaient robustes dans les analyses de sensibilité, notamment après ajustement pour le diabète et l'IMC, ainsi que dans la cohorte de validation externe issue de la Copenhagen City Heart Study. Les résultats restaient concordants chez les femmes et les hommes séparément.

Les auteurs concluent qu'il n'existe pas de marqueur unique suffisant : le cholestérol non-HDL et l'apoB apportent des informations complémentaires sur le risque cardiovasculaire, et leur évaluation conjointe semble supérieure à celle de l'un ou l'autre pris isolément. Ils soulignent toutefois que si le cholestérol non-HDL est systématiquement mesuré, environ 95 % des patients à risque élevé seront identifiés, l'apoB permettant de détecter le 5 % restant présentant un excès de particules non reconnu par le seul cholestérol non-HDL.

Pour la pratique clinique française, ces résultats invitent à reconsidérer la stratégie de bilan lipidique. L'apoB, encore peu prescrite en routine, apporte une information distincte du cholestérol non-HDL et pourrait être particulièrement utile chez les patients dont le profil lipidique habituel sous-estime la charge en particules athérogènes, notamment en cas de syndrome métabolique ou de diabète de type 2.