Cardiologie
Pontage coronarien : une double antiagrégation plaquettaire de trois mois peut suffire
L'essai TOP-CABG démontre qu'une DAPT de trois mois par ticagrelor et aspirine est non inférieure à une stratégie de 12 mois pour prévenir l'occlusion des GVS, tout en réduisant significativement le risque de saignement cliniquement significatif chez des patients à faible risque hémorragique bénéficiant d'un PAC programmé
- Vladislav Stepanov Zaporozhye, Ukraine/iStock
L'occlusion des greffons de veine saphène (GVS) demeure un problème majeur après pontage aorto-coronarien (PAC), survenant chez près de 20 % des patients malgré une monothérapie par aspirine. Si la double antiagrégation plaquettaire (DAPT) à base de ticagrelor pendant 12 mois réduit ce risque, elle s'accompagne d'une majoration significative des complications hémorragiques. L'essai TOP-CABG (Timing of Platelet Inhibition after Coronary Artery Bypass Grafting), publié le 12 mai dans the British Medical Journal lien, multicentrique randomisé en double aveugle conduit dans 13 centres de chirurgie cardiaque en Chine, visait à déterminer si une DAPT de trois mois était non inférieure à une DAPT de 12 mois sur le taux d'occlusion des GVS, tout en réduisant le risque hémorragique.
Randomisation effectuée au 5e jour postopératoire
Entre février 2023 et juillet 2024, 2 290 patients âgés de 18 à 80 ans (âge moyen 61,5 ans, 20,6 % de femmes) ayant bénéficié d'un PAC programmé isolé comportant au moins un GVS ont été inclus dans l'analyse en intention de traiter modifiée. La randomisation, effectuée au 5e jour postopératoire après vérification de la tolérance à la DAPT, répartissait les patients en deux groupes : ticagrelor 90 mg deux fois par jour associé à aspirine 100 mg par jour pendant 12 mois, ou le même traitement pendant trois mois suivi d'un placebo pendant neuf mois. Le nombre moyen de segments de GVS était de 2,5 par patient.
À un an, l'évaluation par angio-TDM coronaire était disponible pour 90,4 % des patients, soit 5 125 segments de GVS. Le taux d'occlusion des GVS s'élevait à 10,8 % dans le groupe DAPT trois mois contre 11,2 % dans le groupe DAPT 12 mois (différence absolue : −0,31 % ; IC 95 % : −3,13 % à 2,52 % ; p = 0,008 pour la non-infériorité). Ce résultat était robuste dans l'ensemble des analyses de sensibilité et des sous-groupes prédéfinis, y compris chez les patients à complexité ischémique plus élevée (score SYNTAX > 32) ou à risque d'échec de greffe plus important (score SAFINOUS).
Des saignements survenus chez 8,3 % des patients du groupe trois mois contre 13,2 % dans le groupe 12 mois
Sur le plan hémorragique, des saignements de type BARC 2, 3 ou 5 sont survenus chez 8,3 % des patients du groupe trois mois contre 13,2 % dans le groupe 12 mois (risque relatif : 0,62 ; IC 95 % : 0,48–0,81 ; p < 0,001), soit un nombre de sujets à traiter de 21 pour prévenir un événement hémorragique. L'analyse temporelle révèle que la divergence entre les courbes de Kaplan-Meier n'apparaît qu'après le 90e jour, confirmant l'impact de la prolongation du traitement au-delà de la phase postopératoire précoce. Les événements cardiovasculaires indésirables majeurs (ECIM : décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC ou revascularisation) étaient comparables entre les deux groupes (2,3 % versus 2,7 % ; RR : 0,95 ; IC 95 % : 0,56–1,64), de même que les taux d'échec du GVS, de sténose ≥ 70 % et d'occlusion des greffons artériels.
Sur le plan physiopathologique, la justification d'une DAPT courte repose sur la cinétique du risque thrombotique post-PAC. L'hyperactivité plaquettaire est maximale en phase postopératoire précoce, période durant laquelle la réendothélialisation n'est pas encore achevée. Des données antérieures (étude PATENCY) montrent que le taux d'occlusion des GVS se stabilise dès le 3e mois postopératoire, rendant biologiquement superflue la prolongation d'une antiagrégation intensive au-delà de cette fenêtre.
80 % des patients provenaient d'un centre unique
Plusieurs limites méritent d'être soulignées. Environ 10 % des patients n'ont pas eu d'évaluation morphologique du GVS, avec un risque de biais en faveur de la non-infériorité. La randomisation au 5e jour postopératoire, après exclusion des patients intolérants à la DAPT, introduit un biais de survie et limite la généralisation aux patients à risque hémorragique plus élevé. Par ailleurs, 80 % des patients provenaient d'un centre unique, ce qui restreint la transférabilité à d'autres systèmes de soins. Enfin, l'essai n'était pas dimensionné pour détecter des différences sur les critères cliniques secondaires comme les ECIM, dont les résultats doivent être interprétés comme exploratoires. Les conclusions sont par ailleurs spécifiques au ticagrelor et ne peuvent être directement extrapolées au clopidogrel.
En conclusion, l'essai TOP-CABG démontre qu'une DAPT de trois mois par ticagrelor et aspirine est non inférieure à une stratégie de 12 mois pour prévenir l'occlusion des GVS, tout en réduisant significativement le risque de saignement cliniquement significatif chez des patients à faible risque hémorragique bénéficiant d'un PAC programmé. Ces résultats plaident pour une individualisation des stratégies antiplaquettaires post-PAC et suggèrent qu'une réduction de la durée de la DAPT à la période de risque thrombotique maximal constitue une option équilibrée pour les patients éligibles.
