Dysthyroïdies : traiter l'hypothyroïdie réduit le risque cardiovasculaire

Les maladies cardiovasculaires (MCV) et leur interaction avec la fonction thyroïdienne font l'objet d'un intérêt scientifique croissant. Cette revue publiée dans l'European Heart Journal lien propose une synthèse actualisée et complète des mécanismes moléculaires, des données physiopathologiques, des données épidémiologiques issues de grandes cohortes internationales et des effets du traitement substitutif par lévothyroxine (LT4) sur les événements cardiovasculaires.

Les hormones thyroïdiennes exercent des effets déterminants sur le système cardiovasculaire, tant au niveau des cardiomyocytes que de l'endothélium vasculaire. Ces effets sont principalement médiés par la triiodothyronine (T3), qui agit via des récepteurs nucléaires modulant l'expression de protéines cardiaques clés. 

Des travaux récents ont mis en évidence, dans des modèles animaux d'hypothyroïdie, un défaut d'alignement des tubules transverses cardiaques et une perturbation des canaux calciques de type L, anomalies réversibles après administration de T3.

À l'inverse, l'excès d'hormones thyroïdiennes induit une surexpression des récepteurs bêta-adrénergiques, augmentant la fréquence cardiaque et le débit cardiaque, avec un risque d'insuffisance cardiaque à haut débit en cas d'hyperthyroïdie sévère non traitée. Les hormones thyroïdiennes modulent également les canaux ioniques cardiaques, la TSH elle-même pouvant induire un remodelage électrique via la suppression des courants potassiques repolarisants, augmentant ainsi le risque d'arythmies.

Sur le versant vasculaire, la T3 favorise la relaxation des cellules musculaires lisses, réduisant les résistances vasculaires systémiques et activant en retour le système rénine-angiotensine-aldostérone, ce qui augmente la volémie et la précharge cardiaque. En situation d'hypothyroïdie, la diminution de la production d'oxyde nitrique accroît les résistances vasculaires et contribue à la rigidité artérielle et à l'hypertension diastolique. La T3 stimule par ailleurs l'expression du récepteur hépatique des LDL et la cholestérol 7α-hydroxylase, expliquant l'hypercholestérolémie caractéristique de l'hypothyroïdie.

Manifestations cardiovasculaires et données épidémiologiques

Les données épidémiologiques proviennent en grande partie de la Thyroid Studies Collaboration (TSC), un consortium international regroupant des données individuelles de plus de 167 000 participants issus de 29 cohortes prospectives sur quatre continents.

Concernant la fibrillation auriculaire (FA), l'hyperthyroïdie clinique multiplie le risque par 2,35. L'hyperthyroïdie infraclinique est également associée à un risque accru de FA, avec un hazard ratio (HR) de 2,54 pour des taux de TSH inférieurs à 0,1 mUI/L, et un risque significativement augmenté dès 0,10–0,44 mUI/L (HR 1,68). Il est notable qu'un risque accru de FA a été rapporté pour des taux élevés de T4 libre, même dans la plage euthyroïdienne normale. En revanche, l'hypothyroïdie infraclinique présente des données contradictoires selon les études, et l'hypothyroïdie clinique n'est pas associée à un risque accru de FA. Le traitement de l'hyperthyroïdie ne garantit pas le retour en rythme sinusal, environ un tiers des patients conservant une FA persistante.

Sur le plan coronarien, l'hyperthyroïdie clinique augmente modérément le risque d'événements coronariens (HR 1,11) et de mortalité cardiovasculaire (HR 1,24). L'hypothyroïdie infraclinique avec TSH supérieure à 10 mUI/L est associée à une augmentation substantielle des événements coronariens (HR 1,89) et de la mortalité coronarienne (HR 1,58), avec une relation dose-réponse selon le niveau de TSH. L'hypothyroïdie clinique est associée à un excès de mortalité cardiovasculaire de l'ordre de 22 % dans les méta-analyses. La question d'une modulation du risque par l'âge en cas d'hypothyroïdie infraclinique reste débattue, les analyses n'ayant pas identifié l'âge comme facteur modificateur de l'effet, contrairement à plusieurs études observationnelles suggérant un risque plus élevé chez les adultes jeunes.

En matière d'insuffisance cardiaque, les données de la TSC mettent en évidence une relation en U entre les taux de TSH et le risque d'événements : les participants avec TSH supérieure à 10 mUI/L et ceux avec TSH inférieure à 0,1 mUI/L présentent tous deux un risque significativement accru (HR respectifs de 1,86 et 1,94). Une étude danoise récente confirme l'impact pronostique des dysfonctionnements thyroïdiens, traités ou non, sur la mortalité et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque nouvellement diagnostiquée.

L'hyperthyroïdie manifeste est associée à un risque accru d'AVC ischémique

Concernant l'accident vasculaire cérébral (AVC), l'hyperthyroïdie manifeste est associée à un risque accru d'AVC ischémique (HR jusqu'à 1,44), sans augmentation du risque d'AVC hémorragique, ce qui est biologiquement cohérent avec l'état prothrombotique et la fréquence accrue de la FA dans cette situation. Les données sur l'hypothyroïdie infraclinique et l'AVC sont globalement rassurantes dans la population générale, mais des analyses de sous-groupes suggèrent un risque plus élevé chez les sujets jeunes de moins de 50 ans (HR 3,32), résultat à confirmer

Traitement par lévothyroxine et bénéfice cardiovasculaire

Le bénéfice du traitement dans l'hypothyroïdie manifeste est bien établi, avec une réversibilité partielle ou complète des anomalies lipidiques, de l'hypertension, de l'épaississement intima-média carotidien et du dysfonctionnement cardiaque. Des essais contrôlés randomisés ne sont pas réalisables dans cette indication en raison d'impératifs éthiques évidents.

En revanche, la question du bénéfice cardiovasculaire du traitement de l'hypothyroïdie infraclinique reste ouverte. L'essai TRUST, le plus vaste à ce jour (n = 737 personnes âgées), et l'essai IEMO (n = 105, patients de plus de 80 ans) ont tous deux montré une tendance non significative à un effet protecteur (HR respectivement 0,89 et 0,61), sans puissance statistique suffisante pour conclure. Une analyse de données individuelles poolées publiée en 2024 n'a retrouvé aucune différence significative sur les événements cardiovasculaires chez les plus de 65 ans. En revanche, une vaste étude de cohorte populationnelle britannique portant sur plus de 76 000 patients traités par LT4 suggère une réduction significative des événements cardiovasculaires indésirables majeurs (HR 0,88 ; IC 95 % : 0,83–0,93), invitant à la prudence dans l'interprétation des seuls essais randomisés. Le risque de surtraitement, estimé à environ 20 % des patients sous LT4 dans une méta-analyse récente, est un enjeu majeur : la thyrotoxicose iatrogène expose à la FA et à la perte osseuse, en particulier chez la femme ménopausée et les sujets âgés.

Les recommandations des principales sociétés savantes (ATA, ETA, NICE) convergent pour préconiser le traitement des hypothyroïdies infracliniques avec TSH supérieure à 10 mUI/L, surtout en présence de symptômes ou de facteurs de risque cardiovasculaires. Pour les TSH entre 4,5 et 10 mUI/L, les avis divergent et la décision doit rester individualisée, en tenant compte de l'âge, des symptômes et du profil de risque. Les auteurs appellent à la réalisation d'essais de plus grande envergure et soulignent l'intérêt croissant des méthodes d'émulation d'essais à partir de données de cohorte pour combler ces lacunes probantes.

En conclusion, le dysfonctionnement thyroïdien, en particulier l'hypothyroïdie clinique, constitue un facteur de risque cardiovasculaire modifiable dont la prise en charge est clairement indiquée. Pour l'hypothyroïdie infraclinique, une approche personnalisée intégrant le degré d'élévation de la TSH, l'âge, les comorbidités et le risque cardiovasculaire individuel reste recommandée. Le développement des approches omiques et génétiques ouvre des perspectives prometteuses vers une médecine de précision thyroïdienne, susceptible d'affiner la sélection des patients pouvant bénéficier d'un traitement et d'optimiser la surveillance des patients sous traitement.