Diabète : un risque d’échec de stent doublé, y compris avec la 2ème génération

Le diabète est un facteur de risque bien établi de maladie coronaire, mais son impact spécifique sur les échecs de stent à l’ère des stents actifs de seconde génération était mal documenté. Les auteurs ont exploité les registres nationaux suédois pour analyser tous les patients ayant reçu un stent actif moderne entre 2010 et 2020, soit 160 523 personnes : 2 406 avec diabète de type 1, 43 377 avec diabète de type 2 et 114 740 sans diabète. Le critère principal était l’échec de stent, défini par la survenue d’une resténose intrastent ou d’une thrombose de stent, au cours d’un suivi moyen de 4,5 ans. Au total, 5 510 événements de défaillance ont été recensés.

Selon les résultats publiés dans Diabetes Care, et après ajustement pour les facteurs de confusion, le risque serait significativement plus élevé chez les patients diabétiques, en particulier ceux avec diabète de type 1. Le hazard ratio ajusté d’échec de stent est de 2,28 (IC à 95 % 1,97–2,65) pour le diabète de type 1 et de 1,35 (IC à 95 % 1,27–1,44) pour le diabète de type 2, comparés aux sujets non diabétiques. Ces résultats confirment que le diabète reste un déterminant majeur d’échec de la revascularisation percutanée, malgré l’usage systématique de stents de dernière génération.

Diabète et stent de 2^ème génération : un risque résiduel clairement quantifié

Les analyses de sensibilité indiquent que ce surrisque est robuste, qu’il s’agisse de resténose ou de thrombose de stent, les deux contribuant à l’échec global. L’étude met également en évidence une forte concentration des complications dans la phase précoce : au cours du premier mois suivant l’implantation, l’incidence des complications liées au stent atteint 9,27 pour 100 personnes-années chez les patients avec diabète de type 1, contre 4,34 pour 100 personnes-années chez les non diabétiques.

Après six mois, le risque diminue mais reste systématiquement plus élevé chez les patients diabétiques, traduisant une vulnérabilité persistante de la paroi artérielle et de la cicatrisation vasculaire dans ce contexte métabolique.

Un risque d’échec majoré et persistant

Sur le plan clinique, ces données justifient une vigilance accrue chez les patients diabétiques, en particulier en cas de diabète de type 1. Elles plaident pour une optimisation rigoureuse des facteurs modifiables dans la période post-PCI précoce : contrôle glycémique intensif, observance de la double anti-agrégation plaquettaire, prise en charge stricte des autres facteurs de risque cardiovasculaires.

À plus long terme, la persistance d’un surrisque même avec les stents de seconde génération rappelle que le choix du dispositif ne suffit pas à annuler la pénalité de risque liée au diabète, et que la stratégie globale doit intégrer prévention secondaire agressive et suivi cardiologique rapproché.

Registre national, puissance statistique et conséquences pour la pratique

Cette étude repose sur un registre national exhaustif incluant tous les patients ayant reçu un stent actif de seconde génération en Suède sur une décennie. Les auteurs ont classé a priori les patients en trois groupes (diabète de type 1, diabète de type 2, absence de diabète) et ont suivi la survenue de resténose intra-stent ou de thrombose de stent à partir des bases médico-administratives. Des modèles de Cox multivariés ont été utilisés pour estimer les hazard ratios ajustés, complétés par des analyses de sensibilité traitant les données manquantes et intégrant la mortalité comme risque compétitif. La puissance statistique est élevée grâce à la taille de l’échantillon et à la durée de suivi, mais il s’agit d’une étude observationnelle, exposée à un résiduel de facteurs confondant, et menée dans un système de santé homogène, ce qui limite partiellement la généralisabilité à d’autres contextes.

Selon les auteurs, ce travail renforce plusieurs messages. D’abord, le diabète, et en particulier le diabète de type 1, doit être considéré comme un marqueur de haut risque de défaillance de stent, même avec les dispositifs les plus modernes. Ensuite, la période des premiers mois après l’implantation est critique, justifiant une attention particulière au contrôle métabolique et à l’adhésion thérapeutique.

Enfin, ces résultats encouragent à affiner les stratégies personnalisées chez les patients diabétiques : sélection plus stricte des indications de revascularisation, réflexion sur la durée et l’intensité de la double anti-agrégation, et recours à une prévention secondaire maximale. Les perspectives de recherche incluent l’exploration des mécanismes spécifiques de resténose et de thrombose chez les diabétiques, en particulier de type 1, et l’évaluation de stratégies pharmacologiques ou de dispositifs innovants visant à réduire ce surrisque résiduel.