Fatigue : l'asthénie chronique malgré le repos est à explorer

A quoi est due la fatigue ?

La fatigue est un des problèmes les plus fréquents en médecine et toute la difficulté est d’en trouver la cause.

• Les asthénies de cause infectieuse : les causes les plus fréquentes sont virales : la grippe bien sûr, qui peut entraîner une fatigue intense, ainsi que la mononucléose infectieuse et les hépatites virales B et C... Il n’est pas rare que l’asthénie persiste plusieurs semaines après l’infection aiguë et on parle d’asthénie post-infectieuse.
L’infection à VIH est fréquemment responsable d’asthénie, au cours de l’infection aiguë, elle s’accompagne de ganglions diffus (polyadénopathies à prédominance cervicale et infection pharyngée…). Plus tard au cours de l’évolution de la maladie, l’asthénie était majeure avant l’ère des antirétroviraux. Désormais, certains malades se plaignent encore d’une asthénie sous traitement : celle-ci est non corrélée à la progression de la maladie ou au nombre de lymphocytes CD4, mais plutôt à un syndrome dépressif.
Parmi les infections bactériennes, la tuberculose est une grande pourvoyeuse de fatigue qui s’accompagne également d’une altération de l’état général. On y pense souvent chez la personne en conditions de vie précaire, mais il faut s’en méfier chez la personne âgée car l’asthénie y est alors souvent isolée et on évoque plus souvent un cancer pulmonaire ou une pneumonie. A cet âge, il faut aussi penser à une insuffisance surrénalienne associée à la tuberculose.
Une maladie rare est la maladie Whipple, une infection avec une bactérie intra-cellulaire d’évolution lente, mais qui peut toucher tous les organes.

• Les asthénies de cause glandulaire (« endocrinienne ») : nombre de maladies des glandes (« endocrinopathies ») s’accompagnent d’une asthénie parfois profonde. Au premier rang ce ces maladies on trouve l’insuffisance surrénalienne (ou « maladie d’Addison »). L’association d’une coloration « sale » de la peau (« mélanodermie ») à une baisse de la pression artérielle (« hypotension ») et à un taux de sucre bas dans le sang (« hypoglycémie ») est évocatrice dans les insuffisances surrénaliennes « périphériques » (par atteinte de la glande surrénale). Alors que dans les insuffisances surrénaliennes « d’origine centrale » (par atteinte de la glande hypophyse à la base du cerveau), l’asthénie est très marquée car elle s’intègre au sein d’un déficit combiné (« pan-hypopituitarisme ») et s’associe à une pâleur.
A l’inverse, l’asthénie isolée peut également être révélatrice d’un hypercorticisme (« syndrome de Cushing »), mais d’autres signes s’associent rapidement : obésité de la tête et du corps (« facio-tronculaire »), atrophie de la peau avec vergetures pourpres, hématomes, fonte musculaire avec déficit rendant impossible à la personne de se relever sans aide d’un siège bas (« signe du tabouret »).
Les atteintes de la thyroïde sont très fréquemment associées à une asthénie, autant hypothyroïdie (frilosité, constipation, ralentissement du pouls, dépression…) ou hyperthyroïdie (fonte musculaire, tremblements, thermophobie, accélération du pouls et surexcitation psychique…). Devant ces signes, c’est le dosage de la TSH et de la T4 dans le sang qui confirmera le diagnostic. La fréquence des dysthyroïdies et la grande variabilité des tableaux imposent de demander un dosage de la TSH assez facilement, en se méfiant des rares hypothyroïdies d’origine centrale où la TSH est normale ou basse avec une T4 basse.
Une hyperparathyroïdie se révèle souvent par une asthénie qui est alors en lien avec un taux élevé de calcium dans le sang (« hypercalcémie »). S’y associent généralement des troubles de l’humeur, des douleurs abdominales, une constipation, des troubles du rythme cardiaque et une déshydratation.
Un hypogonadisme entraîne fréquemment une asthénie chez l’homme, avec une baisse de la pilosité, ce qui sera confirmé par un dosage de la testostéronémie.
Une hyperprolactinémie liée à un adénome hypophysaire peut se révéler par une asthénie. Elle est souvent évoquée lorsqu’elle s’associe à des maux de tête et à des troubles visuels avec déficit du champ visuel latéral (« hémianopsie bitemporale ») : chez la femme, il faut y penser devant une interruption secondaire des règles (« aménorrhée secondaire »), avec un écoulement de lait par le mamelon (« galactorrhée ») et bouffées de chaleur, et chez l’homme, devant une impuissance avec une gynécomastie et une galactorrhée.

• Les asthénies de cause neurologique : la plus fréquente des maladies neurologiques associées à l’asthénie est la myasthénie, qui se révèle par une fatigabilité musculaire à l’effort touchant en premier les muscles des paupières, qui tombent au cours de la journée (« ptosis ») et oculaires extrinsèques avec vue double (« diplopie »). Le diagnostic est posé sur l’électromyogramme qui montre le « bloc myasthénique neuromusculaire » après stimulation répétitive, et le test à la Prostigmine.
Moins rare est l’asthénie associée à la sclérose en plaques, dont certains traitements peuvent, par ailleurs, aggraver la fatigue (interféron) ou à la maladie de Parkinson, dont les signes neuropsychiques sont présents dès le début de la maladie.
Les tumeurs du cerveau, frontales ou préfrontales (méningiome, glioblastome, gliome, métastase) peuvent se révéler par une asthénie qui s’associe avec des maux de tête, une présentation pseudo psychiatrique avec logorrhée, plaisanterie facile et perte du sens autocritique, ou pseudo-dépressive avec perte d’initiative, inertie, inactivité, indifférence. Les signes neurologiques ne sont pas toujours présents (troubles de la marche, grasping réflexe).
Une asthénie est fréquente dans les suites d’un accident vasculaire cérébral.
La plupart des maladies musculaires s’accompagnent d’une asthénie avec déficit musculaire, douleurs musculaires, crampes, atrophie…Le diagnostic est posé sur le dosage des CPK dans le sang, l’électromyogramme et surtout la biopsie musculaire. Il peut s’agir d’une myosite inflammatoire (myalgies, altération de l’état général et syndrome inflammatoire), d’une myopathie infectieuse (virose, VIH, trichinose…), d’une myopathie endocrinienne au cours des dysthyroïdies, d’une myopathie toxique (hypocholestérolémiant, colchicine, chloroquine, amiodarone…) ou d’une myopathie métabolique.
Enfin, le syndrome des jambes sans repos, en altérant le sommeil, peut être à l’origine d’une asthénie qui s’accompagne alors de réveils nocturnes fréquents (3 à 4 par nuits) avec sensation désagréables dans les jambes qui obligent le malade à se lever et à marcher pour les faire disparaître.

• Les asthénies de cause cancéreuses : la quasi totalité des cancers peuvent se révéler par une asthénie généralement intense. C’est souvent la hantise du malade, mais les études révèlent que les cancers ne représentent qu’un très faible pourcentage des causes des asthénies isolées.
Divers signes peuvent faire craindre une cause néoplasique à la fatigue : l’altération de l’état général (en n’oubliant pas que la tuberculose peut faire de même), une toux, une essoufflement récent et des crachats sanguinolents chez un fumeurs pour le cancer broncho-pulmonaire, des douleurs du ventre et une jaunisse (« ictère ») pour un cancer de la tête du pancréas, des douleurs de type colique néphrétique et du sang dans les urines pour un cancer du rein, des troubles du transit et du sang dans les selles pour un cancer de l’intestin… En cas de cancer connu, la fatigue est autant liée au cancer, qu’au traitement anticancéreux, à l’anémie, à un syndrome dépressif associé… et surtout le déconditionnement à l’effort, ce qui explique l’amélioration de l’état avec la reprise d’une activité physique.

• Les asthénies de cause sanguine (« hématologiques ») : l’anémie, quelle que soit sa cause s’accompagne d’une asthénie d’autant plus importante que l’anémie est profonde et son installation rapide.
Les cancers du sang (« hémopathies malignes ») sont souvent révélées par une altération de l’état général avec asthénie profonde : maladie de Hodgkin, lymphome non hodgkinien, myélome multiple…

• Les asthénies de cause digestive : une maladie du foie (« hépatopathie ») comme une hépatite virale ou une cirrhose alcoolique, peuvent se révéler par une fatigue qui s’associe généralement, mais pas toujours, à une élévation des transaminases.
L’hémochromatose est une cause de fatigue isolée ou associée aux douleurs du ventre, à la coloration de la peau (« mélanodermie »), aux douleurs cardiaques…
Rarement, l’asthénie peut être révélatrice d’une du foie par surcharge en cuivre (« maladie de Wilson ») avec cirrhose, démence et syndrome parkinsonien précoce.
Une hépatite auto-immune (« cirrhose biliaire primitive ») peut se révéler par une asthénie avec une cholestase, surtout chez la femme d’âge moyen et ce sont les auto-anticorps anti-mitochondries qui posent le diagnostic. Dans le même niveau de rareté, il faut parler de la cholangite sclérosante primitive qui associe fatigue, cholestase, élévation des transaminases et syndrome inflammatoire et demander les anticorps ANCA.
Les maladies inflammatoires du côlon et de l’intestin (MICI) comme la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique donnent couramment une asthénie, de même que l’intolérance au gluten (« maladie cœliaque).

• Les asthénies de cause générale (« systémique ») : la plupart des maladies de système ou « connectivites » s’accompagnent d’une asthénie à un moment ou à un autre de leur évolution : polyarthrite rhumatoïdes, lupus, sarcoïdose, syndrome de Gougerot-Sjögren, spondylarthrite ankylosante ou amylose….

• Les asthénies de cause cardiaque ou respiratoire : une fatigue peut s’intégrer dans le cadre d’une insuffisance cardiaque ou d’une insuffisance respiratoire chronique constituées. Il en est de même pour l’hypertension artérielle pulmonaire et les cardiomyopathies.
Le syndrome d’apnée du sommeil, avec ses apnées nocturnes (au moins 10 secondes, plus de 10 fois par heure), ses ronflements et son hypersomnie diurne est une cause de fatigue chronique qu’il est aisé de diagnostiquer quand on y pense et surtout de traiter.

• Les asthénies de causes toxiques ou médicamenteuses : les causes toxiques sont fréquentes et sont recherchées par l’interrogatoire : médicaments psychotropes, antihypertenseurs d’action centrale, médicaments potentiellement inducteurs de dysthyroïdies (amiodarone).
Il faut penser à une insuffisance surrénale secondaire en cas d’asthénie survenant après sevrage d’une corticothérapie prolongée.
En période hivernale et en cas de chauffe-eau au gaz ou de chauffage à bois, il faut évoquer une intoxication au monoxyde de carbone et le diagnostic sera confirmé par le dosage de la carboxyhémoglobine.

• Les asthénies de causes rénales (insuffisance rénale chronique) sont fréquentes au stade de l’insuffisance rénale débutante, d’où l’intérêt d’un examen comme le dosage de la créatinine.

• Les asthénies par carence en vitamines : c’est bien sûr le cas de la carence en vitamine C qui se révèle par une fatigue associée à des hématomes aux membres inférieurs (troubles de la coagulation), des maladies des gencives (gingivite et parodontopathie), des douleurs articulaires et une hypertrophie de la peau de la paume des mains et de la plante des pieds (« hyperkératose palmoplantaire »).
La carence en vitamine B12 et en acide folique (vitamine B9) peuvent se traduire par une asthénie au même titre que d’autres manifestations neuropsychiatriques propres à ces carences : insomnie, irritabilité, syndrome dépressif léger, trouble de la mémoire immédiate et de la concentration, voire syndrome démentiel franc. La découverte d’une anémie macrocytaire lors de la prise de sang oriente le diagnostic.
La carence en vitamine PP (« pellagre ») suit un régime riche en maïs et pauvre en protéines et est caractérisée par des plaques de peau rouge aux parties découvertes du corps, des troubles digestifs (aphtes, langue rouge et diarrhée) et souvent des troubles mentaux, voire une cachexie.

• Les asthénies réactionnelles : il s’agit des asthénies secondaires à un déséquilibre de vie, comme un décalage horaire, un syndrome d’épuisement professionnel (« burn-out ») ou un surmenage résultat d’un investissement névrotique dans le travail. Elles peuvent s’accompagner d’un syndrome dépressif.

• Les asthénies psychogènes : l’asthénie est le dénominateur commun de nombreuses affections psychiatriques dont la dépression est au premier plan. Il faut se méfier des formes frustes ou « dépressions masquées » et rechercher les signes de la maladie (humeur dépressive, perte d’intérêt ou de plaisir, sentiment de dévalorisation ou de culpabilité, troubles du sommeil, agitation ou ralentissement psychomoteur, difficultés de concentration, troubles de l’appétit et idées suicidaires).
Les troubles anxieux chroniques (trouble anxiété généralisée, phobies) ou aigus (trouble panique) amènent parfois les malades à consulter pour une fatigue.
Certaines personnes souffrant d’un trouble de la personnalité peuvent consulter pour une fatigue.

Qu’est-ce que le syndrome de fatigue chronique ?

Le syndrome de fatigue chronique se caractérise par une fatigue extrêmement intense apparaissant chez une personne jeune (20 à 40 ans) jusque-là en bonne santé et non dépressive, sans que l’on puisse trouver de cause particulière. Dans certains cas, les malades signalent que le syndrome est apparu dans les suites d’une infection banale d’apparence virale.

• Le syndrome de fatigue chronique a plusieurs définitions, mais si l’on se base sur la définition des Centres Américains de Prise en charge et de Prévention des Maladies (CDC), il s’agit d’un syndrome associant une fatigue invalidante avec retentissement sur la vie de tous les jours, durant plus de 6 mois, non expliquée par une maladie concomitante, non améliorée par le repos, et qui est associée à au moins 4 signes parmi les suivants : des troubles de la mémoire et de la concentration, des douleurs musculaires, des maux de tête, des ganglions au niveau du cou ou sous les bras, des douleurs de la gorge et un malaise après l’effort.
On voit tout de suite que le tableau est assez banal et que la difficulté principale est d’éliminer une maladie associée. Cette maladie serait liée à un désordre du système immunitaire et serait associée à une cause infectieuse, surtout virale.

• Le syndrome de fatigue chronique toucherait près de 2 % des adolescents de 16 ans, soit un sur cinquante, sur une durée d’au moins six mois. La fatigue affecte aussi 3 % d'entre eux sur une durée d’au moins trois mois. La maladie serait plus fréquente en Angleterre.

• Des équipes de chercheurs américains ont trouvé des caractéristiques spécifiques chez les patients souffrant de fatigue chronique depuis trois ans ou moins. Ces patients avaient des taux élevés de nombreux types de molécules immunitaires appelées cytokines, et en particulier l’interféron gamma.
Cette molécule est connue pour être associée à la fatigue qui survient après de nombreuses infections virales, comme la mononucléose provoquée par le virus Epstein-Barr.
Les chercheurs n’ont pas trouvé de taux élevés de cytokines chez les patients atteints depuis plus de trois ans de fatigue chronique ni chez les personnes en bonne santé.
Ainsi, l’hypothèse actuelle est que le système immunitaire de ces adolescents continuerait à fonctionner à plein régime après la fin d’une infection banale et ne parviendrait pas à se calmer.

• De nombreuses études mal contrôlées avait parlé d’une augmentation de la mortalité, ce que n’a pas confirmée une grande étude de cohorte récente : il n’y a ni augmentation de la mortalité totale, ni augmentation de la mortalité par cancer. En revanche, il existe une nette augmentation de la mortalité par suicide, chez des sujets jeunes pourtant exempts de toute maladie psychiatrique. Ceci impose une surveillance attentive et régulière.

Qu’est-ce qui n’est pas de la fatigue ?

La personne peut abusivement employer le terme de fatigue pour désigner des malaises ou un essoufflement à l’effort qui doivent faire évoquer une insuffisance cardiaque ou respiratoire, des sensations douloureuses dans la poitrine qui empêchent la poursuite de l’effort et qui doivent faire évoquer une angine de poitrine, une fatigue musculaire qui peut faire évoquer un trouble musculaire…
De la même façon, il faut distinguer la fatigue de la « fatigabilité « qui correspond à l’apparition anormalement précoce de la sensation de fatigue au cours d’un effort.
La « psychasthénie » est une forme spécifique d’asthénie psychogène qui emprunte une partie de son tableau clinique à la « personnalité obsessionnelle.

Quand faut-il consulter un médecin ?

Toute fatigue qui persiste plus de 3 à 6 mois doit faire consulter un médecin.
De même, toute fatigue qui s’associe à un autre signe physique doit faire consulter un médecin pour un bilan approfondi : douleurs articulaires, faiblesse musculaire, manque d'appétit, nausées, souffle court à l'effort, palpitations, fièvre modérée, sueurs pendant la nuit, perte de poids, pâleur inhabituelle, malaises à répétition…
Il en est de même si la fatigue s’associe à des troubles du sommeil, l’absence de plaisir à accomplir des tâches habituellement plaisantes, des idées noires.

Comment faire le diagnostic de fatigue ?

Le plus souvent la fatigue est de cause psychique, mais c’est ce que les médecins appellent un diagnostic d’élimination, sauf s’il existe des signes manifeste d’un trouble anxieux ou d’un syndrome dépressif.
• Classiquement, on oppose l’asthénie de type physique qui prédomine le soir à l’asthénie psychique qui prédomine le matin. Malheureusement, la majorité des malades se plaint d’une asthénie globale, toute la journée.
Un autre élément distinctif est l’étude de l’envie de faire des choses : dans l’asthénie physique, le malade a envie de faire les choses mais il n’en est pas capable, alors que dans l’asthénie psychique, le malade n’a envie de rien faire. Les troubles du sommeil éventuellement associés sont également importants à considérer : dans l’asthénie physique, il n’y a pas de troubles du sommeil, à l’inverse des asthénies psychiques où il existe de nombreux troubles du sommeil : insomnie d’endormissement en cas de troubles anxieux et insomnie de réveil précoce en cas de dépression. Le sommeil est important à caractériser avec le conjoint pour dépister une « apnée du sommeil » (somnolence diurne, ronflement et apnées nocturnes). Enfin, une asthénie très ancienne est probablement psychogène alors qu’une asthénie récente peut être les 2.
• Il est néanmoins important de rechercher dans les antécédents des maladies neurologiques, endocriniennes, cardiaques, respiratoires et psychiatriques.
• Il faut s’intéresser aux médicaments qui peuvent être pris comme les médicaments contre la douleur, les diurétiques, certains anti-arythmiques qui peuvent dérégler le fonctionnement de la thyroïde, des antitussifs… ou les carences d’apports alimentaires.
• Un amaigrissement rapide avec une altération de l’état général est très évocateur d’une asthénie physique (ou « organique »), de même qu’une fièvre, une toux, un essoufflement, des sueurs la nuit, des douleurs articulaires.
• Le médecin réalisera ensuite un examen clinique détaillé chez un malade déshabillé afin de bien examiner la peau. L’examen neurologique sera également détaillé en raison du caractère faiblement expressif des maladies neurologiques qui peuvent se révéler par une fatigue (associée à une hypertonie dans la maladie de Parkinson, à une chute des paupières à l’effort au cours de la myasthénie…). Il existe autant de signes évocateurs que de causes.
• C’est à partir de cet examen clinique que pourront être demandés des examens complémentaires.
Il ne sert à rien de multiplier les examens, par contre le bilan systématique comprendra les éléments de la recherche d’un syndrome inflammatoire (VS, CRP), une anomalie du sang (telle qu’une anémie), sur la NFS, un ionogramme sanguin, une glycémie, une créatininémie, un bilan hépatique et une calcémie pour rechercher les principales causes. De nombreux auteurs recommandent de doser la TSH pour rechercher une maladie de la thyroïde qui est souvent très discrète au début.
Une radiographie du thorax ne sera demandée qu’en cas de terrain à risques de tuberculose ou de contact avéré avec des tuberculeux. Les sérologies du VIH et des hépatites virales en fonction du contexte, ACTH idem.

Comment faire le diagnostic de syndrome de fatigue chronique ?

Le diagnostic de syndrome de fatigue chronique est un diagnostic d’exclusion et il nécessite d’avoir éliminé une cause organique à la fatigue. La majorité des fatigues « inexpliquées » étant liées à un état dépressif, un entretien avec un psychiatre peut être recommandé pour déceler une éventuelle dépression.
Finalement, le diagnostic de syndrome de fatigue chronique est posé lorsque toute maladie et tout trouble psychiatrique ont pu être écartés et que le malade présente une fatigue persistante (six mois consécutifs ou plus) ne disparaissant pas au repos, ainsi qu’au moins quatre des signes suivants :
- Perte de mémoire à court terme ou difficulté de concentration.
- Maux de gorge.
- Douleurs au niveau des ganglions du cou ou des aisselles.
- Douleurs musculaires.
- Douleurs articulaires sans rougeur ou gonflement.
- Maux de tête, de sévérité et de caractéristiques inhabituelles.
- Sommeil non réparateur.
- Malaise persistant plus de 24 heures à la suite d’un exercice ou d’un effort.

Comment prendre en charge une fatigue ?

• Le traitement de la maladie responsable de la fatigue est bien sûr le premier traitement : supplémentation en L-thyroxine en cas d’insuffisance thyroïdienne, en hydrocortisone en cas d’insuffisance surrénalienne, compensation en fer d’une anémie par carence en fer, traitement d’une infection à VIH…
• En dehors du traitement spécifique, il est possible d’utiliser des compléments vitaminiques. Les autorités sanitaires européennes ont reconnu aux compléments alimentaires contenant de la vitamine C le droit de pouvoir prétendre contribuer à la réduction de la fatigue, si et seulement si, ces produits contiennent au moins 12 mg de vitamine C pour 100 g ou par 100 ml ou par emballage si le produit ne contient qu’une portion. Les effets excitants de la caféine sont validés et son utilisation contre la fatigue peut être réalisée à dose raisonnable (pas plus de 3 tasses de café par jour), en se souvenant qu’elle ne doit pas être prise moins de 6 heures avant l’heure normale du coucher et qu’elle ne traite pas les causes de la fatigue.
• Les compléments alimentaires (café) et les plantes (ginseng, éleuthérocoque…) peuvent présenter des risques, en fonction de l’état de santé de la personne et de ses traitements en cours.

Les liens des la fatigue

Le site de la fatigue chronique d’Orphanet
https://www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/FatigueChronique-FRfrPub790.pdf

Les liens Pourquoi Docteur

Syndrome de fatigue chronique : l'origine de la maladie serait dans le cerveau
Fatigue chronique : une vraie maladie
Syndrome de fatigue chronique : des anomalies localisées dans le cerveau