Ostéoporose : plus elle est dépistée tôt, mieux les fractures sont prévenues

Publié le 20.10.2019
Mise à jour 20.10.2019
Ostéoporose : plus elle est dépistée tôt, mieux les fractures sont prévenues
KatarzynaBialasiewicz/istock

L’ostéoporose est une maladie longtemps silencieuse où une diminution de la masse totale de l'os et une détérioration de son architecture interne rendent le squelette plus fragile et augmentent le risque de fractures de fragilité. En l’absence de vrai traitement ostéoformateur, il est irresponsable d’attendre une baisse trop importante de la densité osseuse et une perte des travées osseuses pour traiter la maladie.

Par le Dr Jean-Paul Marre, rhumatologue, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

 

Ostéoporose : COMPRENDRE

Des mots pour les maux

L’ostéoporose est une maladie des différents types de tissu osseux qui composent les os (« os cortical » et « os trabéculaire »).
Il s’agit d’une maladie qui est liée à une diminution de la quantité de tissu osseux à l’intérieur des os et/ou à une altération de sa structure : amincissement de la corticale et des travées osseuses qui deviennent poreuses.
Cette fragilité osseuse expose la personne qui en est atteinte à des fractures plus fréquentes car survenant y compris lors des traumatismes minimes (traumatisme de « faible énergie »).
L’ostéoporose peut n’avoir aucune cause et survenir après la ménopause et chez le sujet très âgé (« ostéoporose primitive ») où elle peut être liée à une prise prolongée de fortes doses de corticoïdes (« ostéoporose cortisonique ») ou à une maladie des glandes endocrines (« endocrinopathie ») : c’est ce que l’on appelle une « ostéoporose secondaire ».
L’examen clé du diagnostic est la mesure de la « densité minérale osseuse » ou « absorptiométrie biphotonique ».
La prévention est le meilleur traitement de l’ostéoporose, qui sinon fait appel à des médicaments (anti-ostéoporotiques) qui inhibent la résorption de l’os (« antirésorbeur » = inhibition de la progression de la perte osseuse) ou qui stimulent la formation de l’os (« ostéoformateurs » = formation osseuse).

Qu'est-ce que l'ostéoporose ?

L'ostéoporose est une maladie des os du squelette, qui est certes plus fréquente au cours du vieillissement et après la ménopause, mais qui est aussi secondaire à certaines maladies. Elle associe une perte de masse osseuse (avec une diminution de la densité des os), ainsi que des perturbations de leur architecture interne. Elle touche les hommes et les femmes, mais ces dernières sont touchées plus tôt du fait de la carence brutale en hormones sexuelles à la cinquantaine, lors de la ménopause.
Sous une apparence massive, dure et rigide, l’os est en réalité un tissu vivant formé d’une enveloppe extérieure dense (la corticale) et d’une structure interne qui ressemble à celle de la Tour Effel avec des travées osseuses qui s’entrecroisent, ce qui confère souplesse et solidité : c’est l’os trabéculaire. Le centre de l’os est même creux puisque c’est là que se trouve la moelle osseuse, le tissu qui produit les cellules du sang (globules blancs et globules rouges, plaquettes).
Pour prendre une autre comparaison imagée, l’os est un peu comme un toit avec une charpente (faite de protéines), dont la qualité et l’architecture est importante, et des tuiles, qui correspondent au cristal osseux. La charpente peut être faite avec un bois solide comme du chêne, ou fragile comme du peuplier. Certaines familles sont ainsi de qualité osseuse « plutôt chêne » et d’autres, « plutôt peuplier ». De la même façon, certaines familles ont de bons architectes qui font de « bonnes » charpentes bien construites, alors que d’autres font des charpentes pas assez bien dessinées.
Enfin, l’os est un tissu vivant, soumis à un processus de renouvellement et de réparation permanent, appelé « remodelage osseux ». Ce remodelage osseux retire en permanence l’os ancien et endommagé pour le remplacer par un nouvel os sain. Ce remodelage est donc essentiel à la solidité de l’os. Normalement équilibré et régulé par de nombreuses hormones et les cellules de l’os, les « ostéocytes », le processus de remodelage devient moins efficace après la ménopause et au cours du vieillissement.
Il existe donc une perte osseuse après la ménopause et au cours du vieillissement. La perte osseuse de l’ostéoporose, c’est un peu comme « avoir des termites dans une charpente », l’os devient poreux et certaines poutres peuvent même disparaître. Si la charpente est détériorée, elle peut se casser et les tuiles vont aussi tomber.
Un point important à comprendre est que la masse osseuse après perte osseuse est dépendante du niveau initial (« capital osseux » de départ) et de la vitesse de perte osseuse (c’est-à-dire de facteurs qui accélèrent la perte osseuse).
Au final, on observe donc une diminution de la résistance osseuse. C’est cette « fragilité osseuse » qui expose à des fractures particulières, car pouvant survenir pour des traumatismes minimes. Ces fractures, même si elles consolident normalement, peuvent compromettre la qualité de vie en raison de douleurs persistantes ou de déformations permanentes (fractures vertébrales). Elles peuvent aussi avoir des conséquences plus graves, en particulier en cas de fracture du col du fémur.

Comment se manifeste l’ostéoporose ?

L’ostéoporose correspond à un déséquilibre du remodelage osseux qui conduit à un déficit de la fabrication par rapport à la perte osseuse (= perte excessive de la masse osseuse) et de la résistance mécanique de l’os.Mais avant la survenue d’une fracture, l'ostéoporose n'entraîne la plupart du temps pas ou peu de symptômes : c'est une maladie qui est longtemps « silencieuse ». En réalité, la plupart des signes annonciateurs sont le plus souvent ignorés.
Avant la survenue de fracture, le diagnostic d'ostéoporose peut être suspecté en cas de perte de taille (plus de 3 cm par rapport à la taille à 20 ans = celle qui figure sur la carte d’identité), de courbure prononcée vers l’avant de la colonne vertébrale dorsale (cyphose dorsale exagérée) ou de douleurs inexpliquées et non spécifiques de la colonne vertébrale. Elle peut également être évoquée en cas d’antécédents familiaux de fracture, en cas de ménopause précoce (avant 45 ans), en cas de maladies de la thyroïde, des parathyroïdes, de l’hypophyse et des glandes surrénales, mais aussi en cas de colique néphrétique (avec notion de « calcul radio-opaque ») ou en cas de prise de cortisone, d’antiépileptiques ou de médicament antihormones sexuelles (dans certains cancers). Un aspect « flou » de la structure interne des os sur une radiographie normale peut également être un signe d’alerte.
Certaines fractures, dites « d’alerte », surviennent avant les fractures les plus graves et peuvent également être un signe d’alarme : fractures du poignet ou d’une côte après la ménopause pour un traumatisme minime ou modéré. Enfin, une fracture d’une vertèbre, de l’humérus, du fémur ou du bassin est évocatrice si elles surviennent, soit spontanément, soit à l'occasion d'un traumatisme minime. A noter que les fractures des extrémités : crâne et colonne cervicale, mains et pieds ne sont pas évocatrices de l’ostéoporose.

Pourquoi est-ce que l’on peut avoir une ostéoporose ?

L'os est un tissu vivant qui se reconstruit en permanence pour rester solide (« remodelage osseux »). Ce renouvellement est le fruit du travail de deux types de cellules : celles qui détruisent l'os vieilli ou fissuré (« ostéoclastes ») et celles qui fabriquent un nouvel os à la place (« ostéoblastes »). Lorsque tout va bien, les activités de destruction et de reconstruction s'équilibrent.
De nombreux facteurs interviennent dans cette régulation. Les plus connus sont l’âge et les hormones sexuelles (notamment les œstrogènes chez les femmes et les androgènes chez les hommes). C’est ce qui explique que l’ostéoporose est fréquente chez la femme après la ménopause, et chez l’homme très âgé. Mais il y a aussi des facteurs alimentaires (déficit d’apports en calcium et en vitamine D), ainsi que l’influence de certaines maladies des glandes endocrines (maladies endocriniennes de la thyroïde, des parathyroïdes, de l’hypophyse, des ovaires ou des testicules et des maladies des surrénales essentiellement). Certaines anomalies de fonctionnement des reins (hypercalciurie et hyperphosphaturie) peuvent être à l’origine d’une ostéoporose, de même que certaines maladies inflammatoires (polyarthrite rhumatoide, spondylarthrite). Enfin, il faut souligner l’influence des maladies génétiques familiales et de l’effet des médicaments, comme la cortisone, les antiépileptiques ou les antihormones sexuelles, qui agissent en augmentant la destruction de l’os.
Après la ménopause, ou dans les circonstances énoncées ci-dessus, la destruction osseuse devient supérieure à la fabrication d’os et la masse osseuse diminue, en même temps que son architecture et sa qualité sont perturbées. Si l’on reprend le parallèle avec le toit, l’ostéoporose correspond à une altération de la qualité du matériel dont est fait la charpente (comme les trous de termites) et une disparition de certaines poutres, ainsi qu’à une diminution du nombre de tuiles (dont la qualité peut elle aussi être modifiée).

Qui est à risque d’ostéoporose ?

Les principaux facteurs favorisants de l'ostéoporose peuvent se répartir en 2 catégories d’ostéoporose :
• Les ostéoporoses primitives avec comme premier facteur de risque l’âge (âge supérieur à 60 ans), la carence en hormone sexuelle qui survient après la ménopause, les antécédents familiaux de fractures dans la famille proche (mère, sœurs, père) et certaines maladies héréditaires rares comme l’ostéogenèse imparfaite (ou maladie de Lobstein), ou anomalie génétique comme un syndrome de Turner.
• Les ostéoporoses secondaires sont les ostéoporoses en rapport avec une maladie acquise ou la prise d’un médicament. Elles sont représentées par :
- Une ménopause précoce (avant 45 ans),
- Une interruption prolongée des règles (aménorrhée secondaire comme par exemple lors de l’anorexie mentale),
- Une corticothérapie à dose importante pendant une durée d'au moins trois mois,
- La prise de certains antiépileptiques, d’anti-estrogènes (anti-aromatase, analogues de la LH-RH) ou d’anti-androgènes,
- Une maladie de la glande thyroïde, (hyperthyroïdie), de la parathyroïde (hyperparathyroïdie), de l’hypophyse (adénome avec pan-hypopituitarisme ou insuffisance gonadotrope), des surrénales (maladie de Cushing), des ovaires ou des testicules (insuffisance gonadique),
- Une minceur excessive (indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 19,

- Une anorexie mentale, une malnutrition, une malabsorption intestinale par exemple un intolérance au gluten) ou une dénutrition,

- Un rhumatisme inflammatoire tel que la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante,

- Une maladie inflammatoire du colon et de l’intestin (maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique) avec malabsorption ou une intolérance au gluten non traitée,

- Une intoxication alcoolo-tabagique avec atteinte sévère du foie,

- Une fuite chronique de calcium dans les urines (avec ou sans calculs rénaux) ou une insuffisance rénale chronique sévère,

- Une greffe d’organe (cœur-poumon, foie, rein),

- Une carence en vitamine D (notamment par manque d'ensoleillement en hiver ou chez les personnes âgées à mobilité réduite),

- Une inactivité physique ou une immobilisation prolongée (ou les vols spaciaux en apesanteur),

Le risque d'ostéoporose est d'autant plus marqué que les facteurs favorisants sont associés.

Les hommes peuvent-ils avoir une ostéoporose ?

L’ostéoporose a longtemps était considérée comme une maladie de femmes. Bien qu’elle soit plus fréquente chez les femmes, cette maladie est aussi un problème important pour les hommes âgés où le nombre de fractures vertébrales est similaire chez les femmes et chez les hommes âgés de plus de 50 ans.
Comme pour les femmes, les causes des fractures ostéoporotiques semblent être les même. Les hommes âgés comptent pour près de 30 % des fractures de la hanche et sont plus à risque d’en mourir que les femmes. Ils possèdent cependant une densité osseuse supérieure et ne subissent pas une perte accélérée de masse osseuse comme lors de la ménopause ce qui explique que la maladie est plus tardive et moins fréquente que chez les femmes. De plus, leur espérance de vie est plus courte et ils tombent moins souvent que les femmes âgées.

Quelles sont les principales complications de l'ostéoporose ?

Les principales complications de l'ostéoporose sont les fractures et en particulier les « fractures majeures ». Les fractures majeures les plus fréquentes sont la fracture d’une vertèbre, la fracture du col fémoral, la fracture des os de l'avant-bras (poignet), de l’os du bras (humérus), des côtes, du bassin, mais presque tous les os peuvent être le siège d'une fracture due à leur fragilité (SAUF les os des extrémités = mains, pieds, crâne et colonne cervicale).
Il est important de ne pas temporiser après une première fracture d’une vertèbre, car une seconde peut survenir assez rapidement après la première (phénomène de la « cascade fracturaire »), aboutissant à des tassements vertébraux multiples qui entraînent une forte réduction de la taille et surtout des déformations importantes et invalidantes de la colonne (cyphose avec insuffisance respiratoire restrictive).
Ces déformations de la colonne peuvent alors s’associer, bien sûr à des douleurs liées aux contraintes mécaniques induites, difficiles à traiter, mais aussi à une compression de l'abdomen, un reflux du contenu de l’estomac dans l’œsophage ou RGO (sensation de brûlures ascendantes dans la poitrine), un essoufflement (ou « dyspnée » par réduction de la capacité pulmonaire vitale) et parfois de douleurs de contact qui se produisent entre les dernières côtes et le bassin (du fait de la perte de taille). Il existe alors un retentissement important sur la mobilité et la qualité de vie : c’est le syndrome « trophostatique ».
Au sein des fractures ostéoporotiques, la fracture du col fémoral est spécialement grave car elle survient chez des sujets souvent très âgés dont elle risque de décompenser l’état général. La fracture du fémur expose ainsi à des risques de complications post-opératoires générales ou liées à l'alitement (phlébites, embolies pulmonaires, infections) qui augmentent la mortalité (près d’un cas du 4). Elle nécessite parfois la mise en place d'une prothèse qui, elle-même, peut se compliquer (infection, luxation, usure...). Le retour à domicile après une intervention dans un tel contexte n'est ainsi pas toujours possible et il existe un risque de dépendance.

Ostéoporose : DIAGNOSTIC

Quels sont les signes d’alerte de l’ostéoporose ?

L'ostéoporose est une maladie des os à l’origine d’une fragilité osseuse et d’un risque de fracture plus élevé que la normale. Ces fractures sont des complications évitables en grande partie. Il est donc important d’évaluer la perte osseuse chez toutes les personnes à risque d’ostéoporose, ce que permet un examen qui s’appelle la « densitométrie osseuse » (ou absorptiométrie à rayons X ou ostéodensitométrie). La densitométrie a, en effet, été reconnue comme la technique de référence d’évaluation de la densité minérale osseuse (DMO) et du risque d’ostéoporose.
Pour autant, il n’est pas indispensable de proposer un dépistage systématique chez toutes les femmes après la ménopause. Il faut plutôt concentrer les efforts de dépistage et de prévention sur les populations à risque. Il faut donc penser à un risque d’ostéoporose :
• En cas de survenue de certaines fractures après 50 ans : fracture du poignet (50 % des fractures du poignet, dites de « Pouteau-Colles », surviennent avant 65 ans), fracture ou « tassement » vertébral, fracture du col du fémur, surtout si elles surviennent après un traumatisme minime.
• En cas de perte de taille importante (au moins 3 cm depuis l’âge de 20 ans), de douleurs ou de déformations de la colonne vertébrale.
• En cas de ménopause précoce (survenue avant l’âge de 45 ans).
• En cas de maladie des glandes endocrines (problème à l’hypophyse, à la thyroïde, à la parathyroïde ou aux glandes surrénales).
• En cas de prise de médicaments favorisant l'ostéoporose (cortisone et anti-aromatases essentiellement, antiépileptiques, anti-estrogènes ou anti-androgènes).
• En cas d’antécédents de fracture du fémur chez la mère (ou d’autres parents proches).
• Cela peut se discuter en cas de forte consommation d’alcool et de tabagisme, en cas de faible poids corporel ou de perte de poids majeure (plus de 10 % par rapport au poids usuel).
• C’est nécessaire en cas de rhumatisme inflammatoire comme une polyarthrite rhumatoïde ou de spondylarthrite ankylosante, ou en cas de maladie de Cushing, d’hyperparathyroïdisme ou d’hypogonadisme.

Comment fait-on le diagnostic de l’ostéoporose ?

Avant le stade de la fracture, et même après certaines fractures, l'ostéoporose reste souvent une maladie plutôt silencieuse. Les fractures de la colonne vertébrale ne sont donc pas forcément diagnostiquées et les autres fractures sont le plus souvent considérées comme la conséquence « logique » d’un traumatisme (même s’il est de faible intensité).
Mais, même en cas de fracture, le médecin pourra penser à cette maladie s’il existe des facteurs de risque, en particulier après la ménopause, en cas de maladie ou de prise de cortisone, si le poids est faible, en cas de perte de taille ou de déformation de la colonne dorsale (cyphose) ou face à certains types de douleurs de la colonne vertébrale. Il mesurera la taille et la comparera avec d’autres mesures précédentes et il mesurera la distance entre les dernières côtes et la crête de l’os du bassin.
Des radiographies de la colonne dorsale et lombaire (Face + Profil) ne seront indiquées chez une femme ménopausée que s’il existe des douleurs rachidiennes et/ou une perte de taille de 3 cm ou plus par rapport à la taille à 20 ans.
En l’absence de tout signe mais en présence de facteurs favorisants, le médecin peut prescrire une « ostéodensitométrie osseuse ». Cet examen évalue la masse osseuse avec une bonne précision (mesure de la Densité Minérale Osseuse ou DMO). Si sa mesure est basse ou effondrée, et très différente des moyennes pour l’âge, le médecin proposera un traitement anti-ostéoporotique après quelques examens biologiques préalables. Si la densitométrie est abaissée mais non effondrée, le médecin calculera un risque d’ostéoporose en combinant la mesure de la densitométrie osseuse avec les autres facteurs de risque, dont les fractures de fragilité. Il est ainsi possible de calculer un score de FRAX, qui est un score international, à même de définir si la personne qui a une densité minérale osseuse basse relève d’un traitement ou de simples mesures alimentaires (ajustement des apports en calcium et en vitamine D.

Quand évoquer le caractère ostéoporotique d’une fracture ?

Les fractures ostéoporotiques ne touchent que certaines régions du squelette osseux et les fractures caractéristiques de la maladie ostéoporotique sont donc les fractures des vertèbres dorsales (sauf les 3 premières) et lombaires, de l’extrémité supérieure du fémur et du poignet. D’autres fractures peuvent rentrer dans ce cadre (côtes, humérus,…), mais JAMAIS les fractures des extrémités (mains, orteil, crâne et rachis cervical).
Une fracture ostéoporotique est surtout une fracture de fragilité osseuse, c’est-à-dire une fracture qui survient spontanément ou pour un traumatisme de « faible intensité ».

Une fracture de faible intensité est une :

• Fracture survenant spontanément.

• Fracture à la suite d’un traumatisme minime tel que :

- chute de sa hauteur,

- chute de la position assise ou de la position allongée sur un lit (ou d’une chaise longue) de moins de 1 m de hauteur,

- chute après avoir manqué 1 à 3 marches d’escalier.

• Fracture après un faux mouvement.

• Fracture après une toux.

Faut-il passer une ostéodensitométrie ?

L'ostéodensitométrie, ou densitométrie osseuse, est la méthode de référence pour mesurer la densité minérale osseuse. Cette mesure est réalisée principalement sur deux parties du corps : la colonne vertébrale lombaire et le col du fémur. Le. poignet n’est plus utilisé que dans certaines indications comme l’hyper-parathyroïdie
La densitométrie mesure la densité minérale osseuse des os, c'est-à-dire leur contenu minéral. Cette partie minérale de l'os contient surtout du calcium, mais aussi du phosphore. Elle détermine la masse osseuse et expliquerait 70 à 80 % de la solidité des os. La « qualité » osseuse, qui est en rapport avec la qualité de la trame protéique osseuse, la qualité du cristal osseux et l’architecture interne de l’os serait donc, elle, responsable de 20 % à 30 % de la solidité osseuse. Les anomalies de la qualité osseuse expliquent néanmoins pourquoi certaines personnes qui ont une densité osseuse basse ne se fracturent pas forcément et pourquoi d’autres qui ont une densité osseuse peu abaissée se fracturent néanmoins pour un traumatisme minime.
L'ostéodensitométrie permet de comparer la densité minérale osseuse mesurée à une valeur de référence dans la même population (même ethnie), au même âge et pour le même sexe. Cela permet de calculer le T score qui est la comparaison entre la densité mesurée chez la personne et la moyenne pour la population de la densité osseuse à l’âge de 30 ans, âge où la densité osseuse est à son maximum (« pic » de masse osseuse). A côté du T score, on tient généralement compte du Z score qui est la comparaison de la densité osseuse mesurée par rapport à la moyenne dans la population des femmes (ou des hommes) du même âge.
Le T score permet de classer les personnes évaluées dans une catégorie selon la classification de l’OMS :

• T score supérieur à - 1 ds : densité normale,

• T score compris entre - 2.5 et - 1 ds : « ostéopénie » ou diminution modérée de la densité osseuse,

• T score inférieur ou égal à - 2,5 ds : « ostéoporose densitométrique »,

• T score inférieur ou égal à - 2,5 ds avec une ou plusieurs fractures : « ostéoporose maladie ».
Il faut se souvenir qu’une ostéoporose « densitométrique » n’est pas strictement équivalente à une ostéoporose « maladie », puisque c’est généralement l’association d’un T score et de facteurs de risque ostéoporotique, ou d’une fracture de fragilité, qui va déclencher la rescription d’un traitement éventuel.
Par ailleurs, l’ostéodensitométrie permet de suivre l’évolution de la densité minérale osseuse en cas de maladie évolutive ou en cas de traitement anti-ostéoporotique.

Quelles sont les indications de l’ostéodensitométrie ?

La densitométrie est la technique de référence pour évaluer la masse osseuse (ou densité minérale osseuse) dans l’ostéoporose. Les mesures de densitométrie sont fiables si les machines sont régulièrement calibrées et surveillées. Cette évaluation quantitative permet d’estimer la résistance osseuse à partir de la mesure précise de la masse osseuse.
Une ostéoporose densitométrique est classiquement définie pour un T score inférieur à -2.5 ds sur l’un des 3 sites suivants : rachis lombaire, col fémoral ou fémur total. Ce seuil diagnostique n’est cependant pas un seuil de mise en route d’un traitement anti-ostéoporotique (seuil d’intervention thérapeutique).
Le seuil d’intervention thérapeutique est défini en fonction du risque global de fracture qui dépend à la fois :

• De l’âge,

• Des antécédents personnels de fracture de faible traumatisme,

• De la mesure de la densité osseuse,

• Des facteurs de risque de chute,

Et, dans les situations limites, de l’estimation du risque absolu de fracture par le FRAX®.

L'ostéodensitométrie n'est donc utile que chez les personnes qui ont des facteurs de risques médicaux d'ostéoporose.
Une deuxième ostéodensitométrie peut être proposée trois à cinq ans après la réalisation de la première, en fonction de l'apparition de nouveaux facteurs de risque. Il peut également être utile de la répéter lorsqu'un traitement contre l'ostéoporose est mis en route et que l'on veut en surveiller l'efficacité. Dans ce cas, compte tenu des contraintes de la technique et du délai d'apparition de l'efficacité du traitement, un délai d'un à deux ans est indispensable entre les deux mesures. L’ostéodensitométrie est prise en charge par l’Assurance Maladie dans certaines indications.

Faut-il faire d’autres examens lorsque l'on découvre une ostéoporose ?

Le diagnostic de l’ostéoporose nécessite d’avoir éliminé les autres causes de maladies qui vont déminéraliser l’os, qu’elles soient bénignes ou malignes, ainsi que les ostéoporose secondaires, car dans ce dernier cas, il faudra aussi traiter la cause.

Dans ces conditions, il est légitime de demander une prise de sang, voire une analyse des urines, pour un bilan minimum :

• Numération-Formule Sanguine,

• Vitesse de sédimentation,

• Electrophorèse des protéines sériques,

• Dosage du calcium et du phosphore dans le sang et les urines,

• Mesure de la créatininémie et évaluation de la fonction rénale,

• Dosage de la 25-OH vitamine D.

Le dosage de la parathormone (PTH 1-84) n’est pas systématique en l’absence de suspicion d’hyperparathyroïdie primitive, surtout si un traitement anti-ostéoporotique n’est pas indiqué. Il sera élevé en cas de déficit d’apport en vitamine D (hyperparathyroïdie secondaire).
Les examens biologiques du remodelage osseux (marqueurs de la formation ou la résorption osseuse) n’ont pas d’intérêt diagnostique et ne permettent pas de choisir entre les différents traitements. En revanche, ils peuvent avoir un intérêt dans le suivi des traitements anti-résorbeurs car leur diminution à 3 ou 6 mois, par rapport aux valeurs initiales, permet de vérifier l’effet osseux du médicament (et donc la prise du traitement). La mise en évidence d’une diminution de la résorption peut améliorer l’observance du traitement par le malade.

Qu’est-ce que le score de FRAX® ?

Le score de FRAX® est un outil développé par l’OMS qui permet de quantifier le risque individuel de fracture sous forme de probabilité de fracture à 10 ans.
Le calcul du score FRAX® peut être réalisé à l’aide de calculateurs qui prennent en compte, en les pondérant, les facteurs de risque d’ostéoporose et la densité minérale osseuse au col du fémur. Le calcul du FRAX® est utile chez la femme ménopausée en cas de facteurs de risque d’ostéoporose et en l’absence d’une indication thérapeutique évidente, comme un antécédent de fracture ostéoporotique sévère ou T-score inférieur à – 3 ds. On trouve des calculateurs de FRAX® sur internet (voir dans le chapitre plus d’information).
Cependant, il faut comprendre que le FRAX® seul ne détermine pas l’indication du traitement. Le seuil à partir duquel un traitement spécifique est indiqué est la valeur du score FRAX® théorique pour une fracture majeure d'une femme du même âge et ayant un antécédent de fracture Ce seuil « d’intervention thérapeutique » est donc variable en fonction de l’âge de la patiente et est représenté par une courbe : le traitement n’est valide que si le FRAX® est au-dessus de la valeur admise pour l’âge.

Ostéoporose : TRAITEMENT

Comment traiter une fracture vertébrale ?

La phase aiguë et douloureuse va durer trois semaines à un mois. Le repos au lit est souvent nécessaire, mais sa prolongation risque d’entrainer diverses complications, comme des phlébites (raison pour laquelle un traitement anticoagulant est souvent prescrit) et une perte musculaire et osseuse.
Les médicaments contre la douleur (antalgiques) doivent être prescrits à forte dose et il est parfois nécessaire d’aller jusqu’à la morphine. Pour limiter l'immobilisation et remettre rapidement le malade debout, la mise en place d'un corset amovible ou d'une ceinture baleinée au lever est souvent réalisée.
Si cela ne suffit pas, il est possible de proposer une « vertébroplastie » avec une « cimentoplastie ». Il s’agit de ponctionner les vertèbres fracturées sous contrôle radiographique et d’y introduire un ballonnet, que l’on va ensuite gonfler afin de réduire la déformation de la vertèbre (« tassement »). Pour consolider la réduction de fracture, après le retrait du ballonnet, il est ensuite nécessaire d’y injecter un ciment médical.
Après la phase aiguë, un traitement anti-ostéoporotique est indiqué (après une recharge systématique en calcium et en vitamine D) avec l’objectif de prévenir la récidive des fractures et d’essayer d’augmenter la masse osseuse.
Une kinésithérapie spécialisée avec balnéothérapie à visée antalgique permet de lutter contre les mauvaises positions de la colonne (cyphose) et d'améliorer le tonus musculaire. Une gymnastique régulière et personnelle à domicile permet de retrouver force musculaire, mobilité et équilibre.

Quelle est la stratégie du traitement de l'ostéoporose

L'objectif du traitement de l'ostéoporose est de prévenir la survenue de fractures et les complications qui lui sont associées.
Le traitement de l’ostéoporose n’est pas automatique et en particulier, il n’y a pas lieu de traiter une « ostéoporose densitométrique » modérée et isolée. Les éléments à prendre en compte lors de la décision thérapeutique d’une ostéoporose sont bien sûr le T score au rachis lombaire et/ou à l’extrémité supérieure du fémur, mais aussi l’âge et les autres facteurs de risque d’ostéoporose. D’autres éléments peuvent intervenir comme les facteurs de risque de chute : une diminution de l’acuité visuelle, des troubles neuromusculaires aux membres inférieurs et l’environnement (aménagement de lieu de vie, isolement,…).
En pratique, dans les situations limites, il est recommandé d’utiliser le score FRAX® pour décider du traitement. Le score FRAX® a été élaboré par l’OMS et est basé sur une évaluation multifactorielle du risque à 10 ans de fractures « majeures ». Les fractures majeures sont l’extrémité supérieure du fémur, l’humérus, les vertèbres et le poignet. Mais, le rôle de différents facteurs de risque cliniques associé est variable en fonction de l’âge. Le seuil d’intervention thérapeutique dépendra donc de l’âge et se distribue selon une courbe. Pour décider d’un traitement, la valeur calculée avec le FRAX® doit être au-dessus de cette courbe.
Avant tout traitement spécifique de l'ostéoporose, le médecin corrige une éventuelle carence en vitamine D et en calcium. Il peut, à ce titre, conseiller une modification des apports alimentaires ou même prescrire une éventuelle supplémentation médicamenteuse en calcium et vitamine D. Il faut aussi envisager très sérieusement l'arrêt du tabac et un développement de l'activité physique.
Le traitement de l’ostéoporose dure plusieurs années et doit être suivi strictement par le patient. Il existe plusieurs traitements dont les modes d'action diffèrent. Le médecin choisit le traitement en fonction des recommandations actuelles qui prennent en compte l'âge, le sexe, les facteurs de risque, le nombre des fractures, s’il y en a déjà eu, et l’existence d’autres maladies. D’une manière générale, en l’absence de vrai traitement ostéoformateur, il convient de ne pas trop attendre pour traiter les ostéoporoses, et en particulier de ne pas attendre d’avoir une densité minérale osseuse basse, car on ne pourra pas la remonter.

Quels sont les traitements de l’ostéoporose ?

Les principaux médicaments anti-ostéoporotiques sont en majorité des « antirésorbeurs », c’est-à-dire qu’ils limitent la résorption osseuse, mais aussi le renouvellement de l’os. Ce sont : les bisphosphonates par voie orale ou intraveineuse, le raloxifène et, dernièrement, les inhibiteurs du RANK (ex : denosumab). Le ranélate de strontium et la parathormone (tériparatide) ont un statut intermédiaire en ce sens qu’ils ont, ou auraient, un effet associé sur la formation osseuse, mais leurs effets secondaires potentiels limitent leurs indications. D’autres traitements, plus spécifiquement ostéoformateurs sont en cours de tests et devraient arriver très prochainement (inhibiteurs de la sclérostine). Le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS) n’est prescrit dans l’ostéoporose que lorsque les autres médicaments ne sont pas supportés ou ne sont pas efficaces. Certaines études rapportent un intérêt de l’association traitement hormonal substitutif et anti-résorbeurs comme les bisphosphonates).
Il est important de suivre la prescription faite par le médecin. Pour les bisphosphonates et les inhibiteurs du RANK, il vaut mieux éviter d’avoir à faire des soins dentaires durant toute la durée du traitement et un bilan bucco-dentaire est recommandé avant de débuter le traitement. La survenue d’une fracture en début de traitement peut se voir car l’efficacité anti-fracturaire n’est pas immédiate (fréquent délai d’action de 6 mois où il faut rester prudent), mais la survenue d’une fracture ostéoporotique après la première année de traitement peut être interprétée comme un échec de ce traitement.
Des apports en calcium et en vitamine D suffisants ne sont pas à eux-seuls des traitements de l’ostéoporose mais ils sont un préalable à la mise en route du traitement. Un déficit d’apport en calcium ou en vitamine D risquerait d’obérer l’efficacité des traitements antidépresseurs.

Ostéoporose : VIVRE AVEC

Comment vivre avec l'ostéoporose ?

L'ostéoporose évolue sur le long terme et les malades seront vraisemblablement amenés à alterner des séquences thérapeutiques avec des périodes de prise en charge diététique simple. Des visites régulières chez le médecin permettent de vérifier que le traitement est bien supporté et que de nouvelles fractures (notamment les fractures vertébrales) ne sont pas apparues. Il réalisera également une mesure de la taille chaque année et recherchera des déformations vertébrales.
Le développement de l’activité physique est essentiel à distance de la fracture. Son rôle bénéfique a été démontré sur la qualité et la solidité osseuse et des programmes de rééducation sont même disponibles.
Il faut aussi envisager très sérieusement l'arrêt du tabac. Concernant les apports en calcium dans l’alimentation, l'idéal serait de prendre 4 produits laitiers par jour apportant chacun 200 mg de calcium et/ou de boire une eau minérale riche en calcium.
Les risques de chute sont particulièrement importants chez les personnes âgées qui voient moins bien et ont davantage de troubles de l'équilibre, voire prennent parfois des médicaments susceptibles de provoquer une somnolence ou une baisse de tension artérielle. Il est donc important de réaliser quelques aménagements au domicile pour limiter les risques de chute et notamment :
Il faut se débarrasser des meubles encombrants, dégager les couloirs et les endroits de passage, bien ranger les fils électriques pour ne pas risquer de se prendre les pieds dedans (de même avec le tuyau d'arrosage dans le jardin) et proscrire les tapis qui glissent sur le parquet (notamment au pied du lit) ou les fixer avec des adhésifs.
Il ne faut pas s’asseoir sur un fauteuil ou sur une chaise à roulettes et il faut ranger à portée de mains les objets souvent utilisés pour éviter d'avoir à monter sur une chaise pour les attraper.
Il faut multiplier les sources d'éclairage pour limiter les zones d'ombre et prévoir une veilleuse la nuit entre la chambre et les toilettes.
En termes d’habillement, il faut préférer les chaussures fermées pour marcher, qui tiennent bien le pied et éviter les vêtements trop longs pour ne pas se prendre les pieds dedans.
Enfin, attention aux animaux de compagnie trop affectueux !

Quelle activité physique pratiquer en cas d’ostéoporose ?

L’activité physique occupe un rôle majeur, tant dans la réduction de risque d’ostéoporose densitométrique, que dans le traitement de l’ostéoporose-maladie. Elle aide à former les os et à les maintenir en santé tout en améliorant la force musculaire, la posture, l’équilibre et la coordination. Elle réduit l’incidence de chute et de fracture, procure une sensation de bien-être et améliore la qualité de vie en général. L’os est un tissu vivant. Il se régénère selon un processus par lequel un os nouveau se substitue au vieil os.
La masse osseuse qui est développée pendant l’enfance et l’adolescence est ce qui s’appelle un « pic de masse osseuse ». En effet, à partir de la trentaine, le processus de renouvellement de l’os n’est plus aussi efficace et le « capital-osseux » diminue graduellement.
Pour avoir des os résistants le plus longtemps possible, le pic de masse osseuse doit être le plus élevé possible et sa diminution doit être la plus réduite possible tout au long de la vie adulte.
L’activité physique, combinée à des apports adéquats en calcium et en vitamine D, exerce un rôle essentiel dans ce processus d’acquisition du pic de masse osseuse et de maintien du capital osseux. L’activité physique agit en augmentant la pression ou la « charge » sur les os. Les principaux os du squelette (colonne vertébrale, jambes et poignets) ont besoin de différentes stimulations physiques régulières afin que la charge exercée sur eux puisse maintenir leur structure et leur force.
Les activités physiques qui sont les plus intéressantes sont les exercices avec mise en charge comme la marche, le jogging, la danse ou les sports tels le badminton, le tennis, le patin, le football ou les exercices contre résistance comme l’entraînement aux poids ou à l’aide d’appareils d’exercice. Mais les activités qui améliorent l’équilibre et la coordination sont aussi intéressantes car les chutes peuvent causer des fractures. Il en existe plusieurs types et le taï chi en est un excellent exemple.

Prévenir la survenue de l'ostéoporose

Les 20 à 30 premières années de la vie sont les années où se constitue le « capital osseux » et il est essentiel de favoriser une bonne alimentation riche en calcium et en vitamine D chez les enfants et les adolescents, ainsi qu’une pratique régulière de l’exercice physique.
A partir de 30 ans, la masse osseuse diminue avec l’âge chez les hommes et les femmes, diminution qui est brutalement accélérée chez la femme au moment de la ménopause. Afin, autant que faire se peut, de maintenir une masse osseuse aussi solide que possible, il est nécessaire de privilégier un mode de vie combinant activité physique et alimentation équilibrée.
Quelques règles d'hygiène de vie peuvent permettre d’atteindre cet objectif :
• Activité physique régulière (marche, danse de salon, Taï Chi...),
• Alimentation équilibrée en privilégiant les aliments riches en calcium (fromages fermentés, yaourts, eaux minérales riches en calcium) et ceux qui apportent de la vitamine D (poisson gras, jaune d'œuf, beurre...),
• Il faut réduire les facteurs de risque modifiables (tabagisme, alcool à plus de 2 verres par jour, amaigrissement excessif, inactivité).
L'alimentation joue un rôle très important sur la santé osseuse. Avec l’âge, l’organisme change et ses besoins nutritionnels aussi mais, contrairement aux idées reçues, les besoins nutritionnels ne diminuent pas avec l’âge et certains augmentent même. Ce serait donc une erreur de penser qu’en vieillissant il faut manger moins. En revanche, il est important de veiller à avoir des apports en calcium et en vitamine D légèrement augmentés.

Ostéoporose : PLUS D’INFOS
L’ostéoporose en France

L’ostéoporose en France L’ostéoporose est une affection fréquente : après 50 ans, une femme sur quatre est atteinte d’ostéoporose, ainsi qu’un homme sur huit. Elle croît avec le vieillissement : chez la femme après la ménopause, la fréquence de l’ostéoporose passe de 40 % chez les femmes de plus de 65 ans à 70 % chez les femmes de plus de 80 ans. L’ostéoporose touche également les hommes et on estime que 25 % des fractures du fémur touchent les hommes. Les fractures liées à l’ostéoporose sont le plus fréquemment : • des fractures du poignet (35 000 chaque année) dont plus de la moitié surviennent avant 65 ans, • des fractures vertébrales (50 000 à 75 000 chaque année), • des fractures du col du fémur (50 000 chaque année).

 

Les liens de l’ostéoporose

Le site du GRIO – Groupe de Recherche et d’Information sur l’Ostéoporose

http://www.grio.org/

Le site du FRAX :

https://www.shef.ac.uk/FRAX/?lang=fr

Site d’Aide à la Prise en Charge de l’Ostéoporose

http://aporose.fr/accueil.php

Le site de l’INSERM

http://www.inserm.fr/thematiques/physiopathologie-metabolisme-nutrition/dossiers-d-information/osteoporose

Les liens PourquoiDocteur

Nos ancêtres avaient des os plus solides

Ostéoporose : comment la prendre en charge

 

Les vidéos You tube

 
Pour laisser un commentaire, Connectez-vous par ici.


JDF