Mucoviscidose : une maladie génétique mais un traitement qui s’améliore
La mucoviscidose est une maladie génétique et héréditaire qui touche les cellules de divers organes sécrétant des liquides ou un mucus. Touchant surtout les poumons et le système digestif, en particulier le pancréas, elle en altère progressivement le fonctionnement.
Des mots pour les maux
Le mot mucoviscidose vient des termes : mucus visqueux.La fibrose kystique est l'autre nom de la mucoviscidose, plutôt utilisée dans les pays anglo-saxons (« Cystic fibrosis »).
Qu'est-ce que la mucoviscidose ?
La mucoviscidose est une maladie génétique héréditaire, autosomique récessive, c’est-à-dire transmise à la fois par le père et la mère. En effet, cette maladie est liée à une mutation génétique, c'est-à-dire une altération d'un gène, qui ne s’exprime que s’il y a un gène déficient sur chaque chromosome de la paire de chromosome 7. Les gènes détiennent des « codes » qui servent à fabriquer des protéines ayant un rôle défini dans l'organisme. En cas de mutation, le code étant anormal, la protéine le sera aussi et elle ne pourra pas remplir sa fonction.
Dans la mucoviscidose, il s'agit du gène et de la protéine CFTR qui est porté par le chromosome 7. L'acronyme signifie « Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator », soit « régulateur de conductance transmembranaire de la fibrose kystique ».
La mucoviscidose aboutit ainsi à un épaississement des sécrétions de différents organes. Le mucus est un fluide fabriqué par l'organisme dans certains organes. Il tapisse, humidifie et protège les parois. En cas de mucoviscidose, il devient épais et visqueux, ce qui diminue sa fluidité. Il en résulte des conséquences essentiellement au niveau des bronches et des canaux digestifs, dont le fonctionnement s'altère et qui peuvent s'obstruer. Les conséquences majeures s'expriment au niveau des poumons et du pancréas dont le fonctionnement est altéré.
Quels sont les signes de la mucoviscidose ?
Les formes et la gravité de la maladie sont variables d'une personne à l'autre. Les signes de la mucoviscidose peuvent donc apparaître dès la naissance ou plus tardivement. Ils sont liés à l’altération de la sécrétion de fluide ou de mucus par différentes cellules : le mucus sécrété par les cellules des bronches, le mucus du pancréas qui contient des enzymes digestifs, les cellules sudoripares de la peau…
Chez le nouveau-né, il peut y avoir un retard à l’expulsion des premières selles (le « méconium »), ou même un blocage du transit intestinal (« iléus méconial »), avec une reprise plus tardive du poids.
Sur le plan respiratoire, les symptômes se déclarent souvent dans la petite enfance. L'enfant a des quintes de toux, persistantes, répétitives, qui l’épuisent, avec une respiration parfois difficile et sifflante (obstruction des petites bronches). Des infections bronchiques ou pulmonaires à répétition peuvent survenir avec différents types de germes en fonction de l’âge, les plus redoutables étant les infections à Pseudomonas aeruginosa car ils sont souvent résistants aux antibiotiques. Peu à peu, les bronches et la fonction respiratoire se dégradent, jusqu'à l'insuffisance respiratoire chronique. Cela signifie que les poumons n'arrivent plus à oxygéner correctement l'organisme de l’enfant, puis de l’adulte. Le patient adulte est très essoufflé et nécessite alors une oxygénothérapie ou, au stade ultime, une transplantation pulmonaire.
Au niveau de l'appareil digestif, le pancréas est l'organe le plus fréquemment touché (85 % des cas), et comme il est à l’origine de la sécrétion de nombreux enzymes digestifs, et en particulier ceux qui digèrent les graisses, la digestion se fait alors moins bien (insuffisance pancréatique).
Cela se traduit par des troubles du transit avec des selles pâteuses, fétides et abondantes, voire une diarrhée graisseuse (« stéatorrhée ») et des maux de ventre. A cela s'ajoute une dénutrition avec des déficits multiples, notamment sur les vitamines qui ont besoin des graisses pour pouvoir être absorbées (A, D, E et K), avec un retard de poids ou de croissance pouvant apparaître peu de temps après la naissance. Rare dans l’enfance, les personnes adultes atteintes peuvent également développer un diabète, avec ses complications propres, ou une cirrhose du foie (dans 15 à 20 % des cas), en raison d’une « cirrhose biliaire primitive » liée à la bile épaisse qui bouche les canaux qui transportent la bile dans le foie. La cirrhose peut se compliquer d’une hypertension dans la veine centrale du foie (« hypertension portale »), responsable de varices dans l’œsophage (avec un risque d’hémorragie digestive aiguë en cas de rupture) et d’un épanchement dans le ventre (« ascite »).
Une stérilité masculine est présente dans la quasi-totalité des cas en raison d’une obstruction des canaux déférents. Chez la femme, une stérilité peut survenir en raison de l’épaississement de la glaire du col de l’utérus qui rend difficile la pénétration des spermatozoïdes dans l’utérus. La peau peut avoir un goût salé lors des baisers (modifications de la sueur).
Quelle est la cause de la mucoviscidose ?
La mucoviscidose est due à une anomalie de fonctionnement d'une protéine dont le rôle est le transport du chlore à travers les membranes des cellules. Ce dérèglement entraîne une viscosité des sécrétions dans différents organes qui sécrètent un fluide ou un mucus, responsable des symptômes cliniques.
Génétiquement, la cause est l'altération, qu'on appelle scientifiquement « mutation », du gène CFTR situé sur le chromosome 7. Ce gène régule le transport du chlore à travers les membranes des cellules. Il existe plus de 1200 mutations différentes de ce gène pouvant être responsables de la mucoviscidose, et il n’y a pas de de corrélation exacte entre le type de mutation et les signes cliniques. On ne peut donc pas prédire la gravité de la maladie à partir l’identification de la mutation.
Comment se transmet la mucoviscidose ?
La transmission de la mucoviscidose est autosomique récessive. Cela signifie que, pour développer la maladie, il faut être porteur du gène muté sur les deux chromosomes 7, c’est-à-dire que chaque parent ait transmis l’anomalie à partir de l’un de ses chromosomes 7 et que ce soient les 2 chromosomes 7 porteurs de l’anomalie qui aient été transmis en même temps par le père et la mère.
Si seulement un des deux gènes est muté, l'individu n'est pas malade mais appelé « porteur sain ». Un enfant risquera donc d'être atteint si ses deux parents sont porteurs sains. Dans ce cas, à chaque grossesse pour ce couple, il existe un risque sur 4 pour l'enfant d'hériter des deux gènes mutés et donc de développer la maladie.
Comment diagnostiquer la mucoviscidose ?
Le principal test diagnostique de la mucoviscidose est le « test de la sueur ». Il est réalisé lorsque des symptômes sont évocateurs de la mucoviscidose. Il consiste à mesurer la quantité de chlore dans la sueur. Si la concentration de chlore est élevée, le test est positif. Ce test est positif dès la naissance, mais doit être recontrôlé.
Un test génétique est ensuite effectué par prise de sang pour rechercher les 30 mutations les plus fréquentes sur le gène CFTR : il y en a plus de 1200, et toutes ne peuvent pas être recherchées. C’est pour cela qu’un test génétique négatif n’élimine pas le diagnostic de mucoviscidosebr. Depuis 2002, un dépistage systématique est pratiqué chez tous les nouveau-nés. Il consiste à recueillir du sang sur un papier buvard pour y doser une enzyme du pancréas. Un taux élevé fait suspecter une mucoviscidose. Une étude génétique est alors effectuée pour rechercher les mutations et confirmer le diagnostic.
Comment se déroule le test de la sueur ?
Ce test est rapide et indolore. Un courant de très faible intensité et une substance chimique stimulent la transpiration (ionisation transcutanée au travers d’une compresse imprégnée de pilocarpine).
La sueur produite est recueillie pendant 30 minutes grâce à un papier filtre posé sur la zone stimulée. La sueur est ensuite analysée en laboratoire afin d'en déterminer la concentration en chlore.
A l'état normal, elle est inférieure à 40 mmol/L. Le test est considéré positif pour une concentration de plus de 60 mmol/L. Entre 40 et 60 mmol/L, le test doit être refait. De très rares malades ont un test à la sueur normal.
Quels sont les risques de transmission aux autres enfants ?
Si les parents ont eu un enfant qui a la mucoviscidose, c’est qu’ils sont tous les 2 porteurs de l’anomalie génétique sur un de leurs chromosomes 7. La mucoviscidose se transmet de manière autosomique récessive.
A chaque grossesse, ils ont un risque sur quatre de transmettre la mucoviscidose à leur enfant, et un risque sur 2 de le rendre porteur d’un gène déficient sur l’un de ses chromosomes 7, qu’il pourra à son tour transmettre.
Faut-il dépister les autres membres de la famille ?
Lorsqu'un diagnostic de mucoviscidose est posé chez un enfant, la mutation du gène peut être recherchée chez d'autres membres de la famille. Cette décision est prise lors d'une consultation génétique dans un centre spécialisé après évaluation du risque.
Il est possible de faire un diagnostic prénatal chez les couples à risque, c’est-à-dire ceux dont l’un des enfants est déjà atteint et si une mutation a pu être identifiée chez ce dernier. Cela consiste à rechercher l’anomalie génétique sur une biopsie du tissu embryonnaire à l’origine du placenta (le trophoblaste) à 12 semaines d’aménorrhée. Cet examen peut néanmoins entraîner une fausse couche dans environ 1% des cas.
Quels autres examens faut-il faire au cours de la mucoviscidose ?
L’état de poumons doit être régulièrement surveillé à l’aide d’explorations fonctionnelles respiratoires (EFR). Cela consiste à faire souffler le malade dans un appareil qui mesure plusieurs paramètres, dont le volume expiratoire maximum par seconde (VEMS), qui est la quantité d’air expulsée dans la première seconde d’expiration. Cet examen permet d’évaluer la gravité de l’obstruction des bronches (atteinte respiratoire obstructive) et de suivre son évolution à travers le temps.
Des radiographies et parfois des scanners du thorax sont régulièrement pratiqués également.
Des analyses de sang sont réalisées pour surveiller le fonctionnement du pancréas et du foie, ainsi que l’état nutritionnel. Le diagnostic d’une atteinte du foie est basé sur une série d’examens qui seront indiqués en fonction de l’évolution de la maladie (échographie, scanner, endoscopie œsophagienne).
Un dépistage du diabète doit être fait régulièrement à partir de l’âge de 10 ans. L’hyperglycémie provoquée orale (HGPO) est le test de dépistage de référence. Chez une personne à jeun depuis au moins 8 heures, on donne à boire une solution contenant du sucre à la dose de 1,75 g par kg, avec un maximum de 75 g. Des prises de sang sont faites à jeun et 2 heures après la prise de la solution glucosée.
Des examens bactériologiques des crachats devront être effectués à chaque consultation pour rechercher des bactéries en trop grande quantité, afin de débuter éventuellement un traitement antibiotique. Chez les enfants qui n’expectorent pas et chez les nourrissons, les sécrétions bronchiques sont récupérées par écouvillonnage de l’arrière-gorge au décours d’une séance de kinésithérapie respiratoire.
Quels sont les principes du traitement de la mucoviscidose ?
Il n'existe pas de traitement curatif de la mucoviscidose, c'est-à-dire qu'on ne peut pas en guérir actuellement. Les traitements actuels ont donc pour but de réduire les symptômes.
Sur le plan respiratoire, le but est de lutter contre l'encombrement des bronches, la dégradation de la fonction respiratoire et donc les infections. De la kinésithérapie respiratoire est pratiquée très fréquemment, des fluidifiants bronchiques délivrés en aérosols ainsi que des dilatateurs des bronches sont prescrits. Des antibiotiques sont également utilisés en cas d'infection pulmonaire. Ils seront prescrits soit par la bouche, soit par injection intraveineuse, soit par aérosol. La prise en charge doit être immédiate, d’autant plus que les germes impliqués sont parfois difficiles à éradiquer car résistants aux traitements conventionnels.
L'activité physique est recommandée pour ralentir la dégradation de la fonction des poumons. Lorsque celle-ci est très dégradée, on parle d'insuffisance respiratoire chronique majeure. Une greffe pulmonaire peut alors être proposée.
Sur le plan digestif, la prévention de la dénutrition doit être précoce. Le retard pris ne se rattrape qu’incomplètement au cours des années qui suivent. Avec l’aide du médecin et d’un diététicien, un régime riche en calories (110 à 120 % de l’apport calorique recommandé, et plus dans certains cas) et équilibré (riche en graisses, en protéines et en sucres) sera indiqué.
Une supplémentation en vitamines A, D, E et K est également nécessaire pour lutter contre la dénutrition et les carences. Des compléments alimentaires tels que des extraits pancréatiques sont indispensables pour apporter les enzymes nécessaires à la digestion, et du sel peuvent être prescrits en cas de besoin.
En cas de diabète, des conseils diététiques adaptés seront proposés, ainsi qu’un traitement médicamenteux, soit par antidiabétique oral, soit par insuline. Le malade devra apprendre à surveiller son alimentation, sa glycémie (taux de sucre dans le sang) par des bandelettes, et à s’auto-injecter l’insuline.
En cas d’atteinte du foie, un traitement par l’acide ursodésoxycholique (AUDC) peut être prescrit. Il stimule la sécrétion de la bile et protège les cellules du foie. En cas d’atteinte plus grave avec hypertension portale, d’autres traitements, y compris la chirurgie, peuvent être proposés.
Quel est le suivi d'un patient atteint de mucoviscidose ?
Un patient atteint de mucoviscidose est régulièrement suivi par une équipe multidisciplinaire composée entre autres du médecin traitant, de médecins exerçant en centre spécialisé (les CRCM : centre de ressources et de compétences de la mucoviscidose), d'un kinésithérapeute et d'un diététicien.
La fonction pulmonaire est suivie grâce aux EFR, épreuves fonctionnelles respiratoires, consistant à mesurer les volumes pulmonaires en soufflant dans un appareil. Des radiographies et scanners des poumons sont également effectués régulièrement, ainsi des examens des crachats à la recherche de bactéries.
Des prises de sang sont réalisées pour surveiller la fonction du foie, la nutrition et l'apparition d'un diabète.
Le recours aux associations de patients est utile afin de partager son vécu. Une prise en charge psychologique peut également être mise en place pour les parents ou l'enfant.
Où en est la recherche sur les traitements de la mucoviscidose ?
La recherche sur cette maladie est très active. Elle a deux objectifs : améliorer les traitements actuels qui agissent sur les symptômes, et développer un traitement curatif afin de pouvoir guérir la maladie.
Certains malades sont porteurs d’une seule copie de la mutation, en plus d'un autre défaut connu sous le nom de mutation « fonction minimale ». Dans ce dernier cas, une trithérapie permettrait de les améliorer.
Les recherches actuelles cherchent à remplacer le gène défectueux afin de le rendre de nouveau sain, c'est ce que l'on appelle la thérapie génique. De nouvelles techniques (CRISP-CaS9) laissent espérer que ce remplacement soit bientôt possible.
Une autre piste consiste à développer une molécule qui pourrait corriger le défaut de fonctionnement de la protéine CFTR défectueuse. Ces techniques sont efficaces dans les modèles animaux, mais ne sont pas encore utilisables en pratique chez l’homme.
Un autre axe de recherche porte sur le développement d'un vaccin contre la bactérie Pseudomonas aeruginosa, responsable de graves infections chez les patients atteints de mucoviscidose.
Quel est le pronostic de la mucoviscidose ?
La mucoviscidose est une maladie grave, qui évolue inexorablement. Il existe différentes formes cliniques. Le pronostic et l'évolution sont variables d'un individu à l'autre. C'est essentiellement la sévérité de l'atteinte respiratoire qui pose le pronostic vital. En effet, l'obstruction progressive des bronches, conduit peu à peu à la destruction du poumon. A ce stade terminal, seule la greffe pulmonaire peut sauver la vie.
Une prise en charge précoce, un suivi régulier et une hygiène de vie adaptés, permettent de ralentir nettement la progression de la maladie. L'espérance de vie des personnes atteintes augmente d'année en année grâce aux évolutions des traitements.
Actuellement, elle est estimée autour de 47 ans, alors qu'elle était de 7 ans en 1965.
Peut-on pratiquer une activité physique lorsqu'on est atteint de mucoviscidose ?
La pratique d'une activité physique est autorisée lorsqu'on est atteint de mucoviscidose, et elle est même fortement encouragée. Les études montrent qu'elle permet de ralentir le déclin de la capacité respiratoire, et elle renforce les os et les muscles. De plus, elle améliore la qualité de vie et la survie.
Toutes les activités sportives sont possibles, le choix se fait en fonction du goût de chacun, même si les capacités physiques doivent également être prises en compte. Les activités les plus adéquates sont les moins « violentes », telles que la marche, la course, la natation, la gymnastique ou encore le tir à l'arc.
Peut-on avoir des enfants lorsqu'on est atteint de mucoviscidose ?
L'allongement de l'espérance de vie des malades atteints de mucoviscidose rend maintenant possible la parentalité, à condition que le conjoint ne soit pas porteur de la mutation. Cependant, les hommes présentent dans 98 % des cas une stérilité, une assistance médicale à la procréation est alors nécessaire. En ce qui concerne les femmes, leur fertilité est normale dans 80 % des cas.
La mucoviscidose ne pose pas de problème lors d’une grossesse si les états respiratoire et nutritionnel sont bons. Sinon, elle peut présenter un risque. Un avis spécialisé est donc indispensable avant tout projet de grossesse, et un suivi très rapproché avec adaptation du traitement sera quoi qu'il en soit nécessaire.
Quelles sont les prestations sociales disponibles ?
En France, les personnes souffrant de mucoviscidose peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100 % par la Sécurité Sociale pour le remboursement des frais médicaux.
Les familles peuvent, en cas de besoin, obtenir une allocation d’éducation spéciale pour les enfants atteints, en faisant une demande auprès de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH).
Les adultes ont la possibilité d’obtenir une allocation d’adulte handicapé en faisant un dossier auprès de la MDPH. Suivant leur état, une prestation de compensation du handicap peut ainsi être allouée aux malades.
La maladie en France - chiffres
La mucoviscidose est la plus fréquente des maladies génétiques potentiellement graves dès l'enfance en France. Elle touche environ un enfant sur 4500 naissances en France, soit 200 nouveau-nés par an.Actuellement, plus de 6000 personnes en sont atteintes et 2 millions de personnes sont porteuses saines : c'est-à-dire porteuses du gène muté sur seulement un de leurs deux chromosomes 7. Elles peuvent donc transmettre la maladie mais ne l'expriment pas.
Liens site
Le site de l’association Vaincre la mucoviscidose
Le site Orphanet qui collige les informations sur les maladies rares
Liens pourquoi Docteur
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