Grossesse : les anti-diabétiques oraux ne sont pas recommandés

ENTRETIEN - Près d'une femme sur dix déclare un diabète au cours de sa grossesse. Ce diabète gestationnel, ne peut pas être traité comme les autres.

Chaque année, environ 8 % des femmes enceintes développent un diabète gestationnel. Sur le papier, les règles sont claires. La Haute Autorité de Santé (HAS), auteur de recommandations de bonnes pratiques, détaille le parcours des patientes. Le diabète doit être systématiquement traité, en privilégiant l’amélioration de l’hygiène de vie. Fin du débat ? Pas tout à fait.

Dans les cabinets, l’heure est à l’hésitation. Car si l’insuline est indéniablement efficace, les médecins envisagent le recours aux antidiabétiques oraux, qui ne sont pas recommandés à l’heure actuelle. Retour sur le débat avec le Pr Anne Vambergue, diabétologue au CHRU de Lille (Nord). Elle a animé les échanges à ce sujet au Congrès de la Société francophone du diabète, qui se tient à Lille du 28 au 31 mars.

Comment prend-on en charge le diabète gestationnel ?

Pr Anne Vambergue : À partir du moment où le diagnostic est posé, la prise en charge constitue la pierre angulaire du traitement, puisqu’elle permet de réduire la morbidité materno-fœtale. La prise en charge commence par des mesures hygiéno-diététiques, donc une éducation nutritionnelle associée à une activité physique adaptée.

En parallèle, on débute une auto-surveillance de la glycémie le matin à jeun, avant les repas et deux heures après les repas. L’objectif est d’atteindre une glycémie à jeun qui soit inférieure à 0,92, et inférieure à 1,20 dans les deux heures après le repas. Si au bout de 7 à 10 jours, malgré cela, nous n’atteignons pas les objectifs, il convient de proposer un traitement par insulinothérapie. L’insuline est alors adaptée en fonction des profils glycémiques.

Pourquoi évoque-t-on le recours aux antidiabétiques oraux ?

Pr Anne Vambergue : Un certain nombre de femmes ont la crainte de l’injection, et la nécessité de les éduquer a été soulevée. Pour des raisons médico-économiques, les antidiabétiques oraux seraient également moins chers que l’insulinothérapie. De plus, il existe un possible risque d’hypoglycémie, bien qu’on sache qu’il y a peu de risques. C’est donc surtout pour améliorer l’acceptation par la patiente.

Qu’en dit la littérature ?

Pr Anne Vambergue : Il y a eu une période, de 2000 à 2010 où la littérature a suggéré que les sulfamides permettaient le même contrôle que l’insuline, sans surrisque pour l’enfant à la naissance. Cela a laissé penser que le traitement pouvait être utilisé au cours de la grossesse. En parallèle, des études ont évalué l’impact de l’utilisation de la metformine, qui agit plutôt sur la résistance à l’insuline. Là aussi, une première étude publiée en 2008 a montré qu’il n’y avait pas de surrisque à l’utiliser, hormis un petit risque de prématurité. Mais dans 30 à 50 % des cas, la metformine seule ne suffisait pas pour contrôler ce diabète. Il était donc parfois nécessaire d’introduire une insulinothérapie dans un deuxième temps.

Quelles sont les raisons de ne pas les prescrire ?

Pr Anne Vambergue : Ce sont les recommandations officielles. De plus, à partir de 2010, des études ont montré, avec des effectifs plus important, un possible surrisque de macrosomie fœtale – donc de gros bébés à la naissance – et d’hypoglycémies néonatales pour les grossesses sous sulfamides.

L’autre élément, c’est qu’on savait que la metformine traverse le placenta, ce qui était moins certain pour les sulfamides. En refaisant une analyse des études qui s’y sont intéressées, on voit bien que les méthodologies sont anciennes, les sensibilités de dosage moins bonnes. Des données plus récentes ont confirmé le passage dans le placenta de la metformine et des sulfamides.

Les effets supposés sur le fœtus sont-ils graves ?

Pr Anne Vambergue : La littérature montre que la macrosomie augmente le risque d’obésité et de diabète ultérieurement. Mais on ne sait pas grand chose sur le risque d’hypoglycémie néonatale et son impact. En fait, pour la metformine comme les sulfamides, aucune étude ne s’est intéressée au devenir de l’enfant après la naissance.

Ces études à long terme sont extrêmement importantes pour évaluer le risque d’obésité, de diabète ou le neurosensoriel. La réponse est donc qu’actuellement, on ne peut pas utiliser les antidiabétiques oraux pendant la grossesse. Une étude vient de se terminer en France, qui compare la morbidité materno-fœtale de femmes sous insulinothérapie et sous sulfamides. Nous attendons avec impatience ces résultats.

Les effets du diabète gestationnel, eux, sont avérés…

Pr Anne Vambergue : Oui, là aussi, il semblerait qu’il existe un surrisque de surpoids et d’obésité, voire d’anomalies de la tolérance au glucose à l’âge adulte. Tout cela nous confirme que l’environnement intra-utérin est extrêmement important. C’est le concept de programmation métabolique qui montre qu’au cours de la grossesse, il y a peut-être des périodes de vulnérabilité avec des modifications épigénétiques, qui auront des conséquences sur les générations ultérieures.